药品经营许可证换发申请表
申请单位： (公章)
填报日期：年月日
填表说明
1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。
2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照工商行政管理部门核准的内容填写。
3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。
4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。
企业基本情况
仓储设施设备情况表
注：1、面积或容积单位为㎡或m3；
2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。
从事质量管理、验收、养护人员情况表
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附件2-1 受理编号： 《药品经营许可证》（批发）申请审批表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期：年月日 受理部门： 受理日期：年月日
附件2-2 填表说明 一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。 三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。 五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。 六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。 七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。 八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。 九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。 十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。 十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。 十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。 十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：https://www.doczj.com/doc/0014161289.html,。
《药品经营许可证》换证办理指南
《药品经营许可证》办理指南 1 范围（必备） 本标准规定了《药品经营许可证》办理的事项类别、审批编号、审批单位、审批对象、审批依据、办理条件、办理方式、审批数量、审批申办材料、流程图、审批程序、审批内容、办理时限、收费款项、重要提示、行政救济的途径和方式、联系信息。 本标准适用于《药品经营许可证》的办理。 2 规范性引用文件（可选） 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 3 事项类别（必备） 行政许可 4 审批编号（必备） （由政务办统一编号。） 5 审批单位（必备） 沈阳市食品药品监督管理局 6 审批对象（必备） （符合办理事项业务条件的对象。） 7 审批依据（必备） 《药品经营许可证管理办法》第十九条《药品经营许可证》有效期为5年。有效期届满，需要继续经营药品的，持证企业应在有效期届满前6个月内，向原发证机关申请换发《药品经营许可证》。原发证机关按本办法规定的申办条件进行审查，符合条件的，收回原证，换发新证。不符合条件的，可限期3个月进行整改，整改后仍不符合条件的，注销原《药品经营许可证》。 8 办理条件（必备） 符合换证的条件
9 办理方式（必备） 网上申请、前台受理、后台进行现场勘验、领导审批、发证公示 10 审批申办材料（必备） 1.换发药品经营许可证申请审查表； 2.药品经营许可证正、副本； 3.营业执照； 4.涉及许可事项变更的提供相应材料。 注： 1.委托他人办理应提供授权材料（包括企业法人授权书、企业公章、法人章、非法人企业由企业负责人签字、经办人、授权人身份证原件、复印件、授权经办范围、期限等）； 2.涉及上级主管单位的应提供上级单位意见； 3.申报材料真实性自我保证声明。 11 流程图（必备）
受理编号：药品经营许可证申请表 拟办企业名称： 隶属部门（盖章）： 法定代表人（签名）： 企业负责人（签名并按指纹）： 联系人：联系电话: 填报日期：年月日受理日期：年月日 吕梁市食品药品监督管理局制
申请人须知 1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。 2、申请人填报本表时应附如下材料： （1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件；执业药师注册证原件及复印件。 （2）其他药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。 （3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件原件及复印件。 （4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。 （5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分），并注明与最邻近药品零售企业之间的最短可行进距离。 （6）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。 3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。 注：《中华人民共和国行政许可法》（节选） 第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
注册号： 企业补领（增加、换发）营业执照申请表企业名称：（盖章）
企业补领（增加、换发）营业执照申请表 注：1、补照申请部分应当明确补办正本还是副本。如是副本，需说明补招份数，并分别注明注册号； 2、执照未全部丢失的，补照时出示未丢失的正本或副本原件； 3、执照正副本全部丢失的，补照时出示执照副本复印件（注明“与原件一致”，并加盖公司或企业印章）。 4、增加营业执照副本的，提交公司或企业营业执照副本原件； 5、换发营业执照正本或副本的，应提交相应的营业执照正本或副本原件。
补发（增加、换发）执照审批表 注册号： 颁 证及归档记录表
指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申请人： 指定代表或者委托代理人： 委托事项及权限： 1、办理（企业名称）的 □名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销变更登记 □股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他手续。 2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日 （申请人签字或盖章） 年月日
填写说明 1、本委托书适用于公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位在工商 行政管理部门办理登记、备案，公司办理股权出质登记等业务。 2、名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称 申请人为本企业，由企业法定代表人签署。 3、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方 人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业）。自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。4、公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章（其 中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；分公司变更、注销、备案，申请人为公司，加盖公司公章；营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业），加盖隶属单位（企业）公章。 6、股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请 人为出质人或者质权人。 7、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在□中打√，或者注明其它具体内 容；第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。 8、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代 理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。 9、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔 签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
《药品经营许可证》申办程序指引-------------------------------------------------------------------------------- 一、许可内容《药品经营许可证》（零售） 二、设定许可的法律法规依据 （一）《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》 （二）（《药品经营质量管理规范》、《药品经营质量管理规范实施细则》 （三）《药品经营许可证管理办法》 三、许可条件 （一）企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形；（二）具有依法经过认定的药学技术人员；其中，在城区设置零售药店，必须配有2名药师职称以上的药学技术人员，其中1人担任质量负责人；在镇、村设置零售药店必须配有1的药学技术人员。 （三）具有与经营药品相适应的营业场所、设备、仓储设施、卫生环境；其中，城区的零售药店营业场所面积不得少于40平方米。镇的零售药店营业场所面积不得少于30平方米，村的零售药店营业场所面积不得少于20平方米。 （四）具有保证所经营药品质量的规章制度； （五）具有保证所经营药品质量的规章制度； （六）符合GSP的要求。 四、许可程序 （一）申请筹建申请人到受理窗口提交筹建申请材料----受理----市食品药品监督管理局审查并出具意见----窗口领取审批结果 （二）申请验收申请人筹建完毕，到受理窗口提交验收申请材料----受理----市食品药品监督管理局组织检查-----市食品药品监督管理局审查----窗口领取审批结果 五、申请材料 （一）筹建申请申办人向市食品药品监督管理局提出筹建申请，并提交如下材料：（一式一份） 1、开办企业申请报告。说明申办人的基本情况，开办原因，企业性质，经营地址、范围，配备人员、设备、设施等情况。 2、工商行政管理部门出具的新企业名称预先登记核准通知书。 3、法定代表人（企业负责人）：Ａ、身份证、暂住证或户口Ｂ、任命通知（国有、集体、股份企业）。 4、药学技术人员：Ａ、身份证、暂住证或户口簿；B、执业资格、职称证书；Ｃ、劳动合同、聘书；Ｄ、在职在岗不兼职证明材料。 5、经营、仓库场地产权证及租赁协议，或自有产权证明。 6、质量管理制度目录。 注：上述材料中的证件交复印件，原件核验后退回申办人。 （二）验收申请 （三）申办人完成筹建后，向市食品药品监督管理局提出验收申请，并提交下列资料（一式二份）： 1、验收发证的申请； 2、《药品经营企业许可证》（零售）申请表； 3、企业自查报告； 4、法定代表人（企业负责人）身份证、户口簿或暂住证、药品有关法律法规培训合格证书、个人简历 5、与经营相适应的在册药学专业技术人员职称证书、待业证、身份证等复印件，药学专业技术人员的聘请书、劳动合同； 6、营业场所、仓库的使用证明材料； 7、各种管理规章制度（特别是药品质量管理制度）； 8、经营场所药品分类陈列平面示意图。 9、与经营药品相适应的设施、设备目录。
增/减/补/换发营业执照 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 名称注册号/登记证号/统一社会信用代码 原发营业执照 份数营业执照 正本___________份 营业执照 副本___________份 申请事项□增加副本。 □减少副本。 □补领营业执照。 □换发营业执照。 □其它：。 拟申请核发营业执照份数□营业执照正本1份 □营业执照副本___________份 申请原因 申请人签署： 年月日
指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申请人： 指定代表或者委托代理人： 委托事项及权限： 1、办理（企业或机构名称）的 □名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销登记 □股权出质（□设立□变更□注销□撤销） □证照管理□企业迁移□其他手续。 2、□同意□不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、□同意□不同意修改企业自备文件的错误； 4、□同意□不同意修改有关表格的填写错误； 5、□同意□不同意领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日。 指定代表或委托代理人或者 经办人信息签字：固定电话：移动电话： （指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处） 申请人签署（签名填写不下的可附页填写）： 年月日
指定代表或者共同委托代理人授权委托书填写说明 1、本委托书适用于公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位、合伙企业及其分支机构、非公司外商投资企业及其分支机构、外商投资合伙企业及其分支机构、个人独资企业及其分支机构、外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动、农民专业合作社及其分支机构在登记机关办理登记、备案、增、减、补、换营业执照以及公司办理股权出质登记等业务。 2、本委托书涉及申请人签署的，自然人由本人签字，法人和其他组织由其法定代表人或负责人（有权签字人）签字，并加盖公章。 3、名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人（合伙人）或隶属企业；已设立企业或机构变更名称的，申请人为本企业。 4、申请设立登记的，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构；股份有限公司申请人为董事会；非公司企业法人申请人为主管部门（出资人）；合伙企业和外商投资合伙企业申请人为全体合伙人；个人独资企业申请人为投资人；外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动申请人为外国（地区）企业；农民专业合作社申请人为全体成员。 分公司、营业单位、非公司企业法人分支机构、非公司外商投资企业分支机构、合伙企业分支机构、外商投资合伙企业分支机构、个人独资企业分支机构、农民专业合作社分支机构的申请人为隶属企业（单位）。 5、申请变更、注销登记或备案的，公司、非公司企业法人、合伙企业、非公司外商投资企业、外商投资合伙企业、个人独资企业的申请人为本企业（其中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动；农民专业合作社的申请人为本社。 分公司、营业单位、非公司企业法人分支机构、非公司外商投资企业分支机构、合伙企业分支机构、外商投资合伙企业分支机构、个人独资企业分支机构、农民专业合作社分支机构变更、注销登记或备案的，申请人为隶属企业（单位）。 6、股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人为出质人或者质权人。 7、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在“□”中打√，或者注明其它具体内容；第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在“□”中打√。 8、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。 9、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署；手工填写的，使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔工整填写、签署。
附件3-1 受理编号：号 《药品经营许可证》(批发)许可或登记 事项变更申请审批表 企业名称(盖章) 申请人联系电话 受理日期年月日 受理单位 (收到申请日期年月日) 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制
附件3-2 填表说明 一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。 三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。 五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。 六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。 七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。 八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。 九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。 十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。 十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。 十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。 十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。
营业执照换发（增发/补发）申请书市场主体名称 统一社会信用代 码（注册号） 换发（增发/补发）营业执照事项□换发新版营业执照 □营业执照遗失补发 □增加营业执照副本，共份 □其他，请列明原因：________________________ 申领统一社会信用代码情况说明（已有统一社会信用代码的无需 填写）□本企业原已领取组织机构代码证，组织机构代码证号为，现将组织机构代码证原件交给工商登记机关，并申请将组织机构代码号嵌入营业执照加载的统一社会信用代码中。 □本企业原未领取组织机构代码证。 生产经营地信息（生产经营地与住所一致的无需 填写） 省市（自治州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/社区） 号 —1—
指定代表或委托代理人 具体经办人姓名身份 证号 联系 电话 授权期限自年月日至年月日 委托或授权事项□申请换发（增发/补发）营业执照□领取营业执照 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 提交材料真实有效，谨此对真实性承担责任。 法定代表人（负责人）签字：盖章： 年月日 注：1.本申请书适用于各类企业、农民专业合作社。 2.手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。 3.换发营业执照根据不同情况在□中打√选择。营业执照遗失补发还应提供遗失公告。 4.法定代表人（负责人）签字，应分别由企业法定代表人（负责人）、农民专业合作社理事长本人签字。 — 2 —
财务负责人信息 姓名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 注：换领“三证合一”新版营业执照应填写。 —3—
联络员信息 姓名 身份证件类型 身份证件号码 部门 固定电话 移动电话 电子邮箱 邮政编码 联系地址 （身份证件复印件粘贴处） 注：1.联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。 2.换领“三证合一”新版营业执照应填写。 — 4 —
换发药品经营许可证申报资料及要求 (按以下顺序装订) 1. 受理通知书（附件1）； 2. 同意换发药品经营许可证批件（附件2）； 3. 现场验收报告； 注：（1）此项仅限扩权县（市）（即恩施市、利川市），其他县的相对人在申报时不用提供。 （2）其他县在州局委托后进行验收，验收报告的统一格式附后。（附 件3） 4、《药品经营许可证》换证申请 5、填报说明（附件4） 6、换发药品经营许可证申请表（附件5） 7、对照《湖北省药品零售企业(含乙类非处方药零售企业)验收实施标准》或 者《湖北省药品零售连锁企业(含连锁门店)验收实施标准》的自查报告 8、企业负责人员和质量管理人员情况表（附件6）； 注:（1）填写本表时,请将企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业药师证明或专业技术职称证书及个人简历、身份证的复印 件附后。 （2）复印件应经过所在县（市）局的相关人员审核原件并签字。 9、企业验收养护人员情况表（附件7）； 注:（1）填写本表时,要求同上，若人员与上述人员相同，可以不重复提 供复印件。 （2）根据相关要求，每个药店必须有两个以上符合要求的人员才能经营，所以企业负责人、质量负责人、验收员、养护员可以设置为同一 个人，但如果是此种情况，就必须同时出具另外一个符合要求的营业员 的资质，并将其资质复印件附后，在复印件上注明“***药店营业员”，
加盖企业公章，并且经过县（市）局办事人员审核原件和签字。 10、企业经营设施、设备情况表（附件8）； 11、营业场所、仓库平面图和位置图（平面图标明长、宽多少米）; 12、房屋产权或使用权证明； 13、企业质量管理文件目录； 14、企业所在地药品监督管理部门提供的没有因违法经营被药品监督管理部 门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明； 15、《药品经营许可证》正、副本复印件，GSP证书复印件，《营业执照》复印件。 16、申请药品经营许可证承诺书。（附件9） 17、《药品经营许可证》正本、副本原件。
增/减/补/换发证照申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 名称注册号/登记证号/统一社会信用代码 原发营业执照/登记证/代表证 份数□营业执照正本___________份□营业执照副本___________份□企业集团登记证___________份□外国（地区）企业常驻代表机构登记证___________份□外国（地区）企业常驻代表机构代表证___________份 申请事项□增加副本。 □减少副本。 □补领营业执照/ 登记证/ 代表证。 □换发营业执照/ 登记证/ 代表证。 □其它：。 拟申请核发营业执照/ 登记证/代表证 份数□营业执照正本1份 □营业执照副本___________份□企业集团登记证1份 □外国（地区）企业常驻代表机构登记证1份 □外国（地区）企业常驻代表机构代表证___________份 申请原因 申请人签署： 年月日
指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申请人： 指定代表或者委托代理人： 委托事项及权限： 1、办理（企业、个体工商户或机构名称）的 □设立□变更□注销□备案□撤销登记 □股权出质（□设立□变更□注销□撤销） □证照管理□企业迁移□其他手续。 2、□同意□不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、□同意□不同意修改申请人自备文件中存在的可以当场更正的错误； 4、□同意□不同意修改有关表格中存在的可以当场更正的填写错误； 5、□同意□不同意领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日。 指定代表或委托代理人或者 经办人信息签字：固定电话：移动电话： （指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处） 申请人签署（签名填写不下的可附页填写）： 年月日
核发《药品经营许可证》 申报资料 （单位名称） （日期）
申请材料目录
《药品经营许可证》申请表 企业名称： 申请人： 填报日期 受理部门： 受理人： 受理日期： 孝昌县食品药品监督管理局制
填报须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、所有资料必须用A4纸打印，内容应准确、完整，不得涂改，标明目录及页码并装订成册。所有复印件必须注明“此件与原件上一致”，并加盖公章。 2、申请人填企业法定代表人或企业负责人（零售连锁企业填法定代表人）。 3、所有地址要具体到门牌号。 4、经营级别：一级、二级、三级。 5、经营方式：单体零售、零售连锁。 6、所属区域：城区、乡镇 7、处方审核方式：驻店审方、远程审方。 8、经营范围：一级零售企业经营范围为非处方药；二级零售企业经营范围为中药饮片、非处方药、处方药（注射剂、肿瘤治疗药、限制类抗菌药、二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳除外）；三级零售企业经营范围：中药饮片、非处方药、处方药；三级零售企业申请销售二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳的需单独列明。 9、关于人员资质、面积（详见办换发药品经营许可证事指南） 10、申请人需要提交如下资料：（详见换发药品经营许可证办事指南） 11、新开办药品零售企业（含现有企业迁址），只能申办三级药店。现有药店（含改扩建）可根据自身条件申报一、二、三级药店。
企业基本情况表
企业经营设施、设备情况表 填报单位：（盖章）填报日期: 年月日 1、根据企业设施、设备的实际填写（包括办公、营业和管理用全部设施设备）。 2、表中所有面积均为实际使用面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
附件七： 受理编号： 药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期：年月日 受理部门： 受理日期：年月日
填报说明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1： 企业基本情况 企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营范围 法定代表人□ 企业负责人□职务 技术职称、 学历 企业质量 负责人职务 技术职称、 学历 质管部门负责人□ 质量管理员□职务 执业药师 或技术职称 联系人电话邮政编码人 员情况职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师药士其它 设施仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台） 配备总量
设备购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用 注：有□的请选择后打“√”，其他栏目若没有内容，请填写“无”。表2： 现场验收情况 检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目 组长： 组员： 组员：
检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字： 年月日
表3： 审批意见 公示情 公示时间公示形式公示结果自: 年月日 发证部门审批意见审查意审核意审批意 许可的内容、事 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人 (或企业负责人) 质量负责人经营方式隶属单位 经营范围 许可证编号许可证流水号
补发营业执照申请 石嘴山市工商行政管理局： 兹有公司（注册号：）因原因遗失营业执照正本份、副本份。我公司已于年月日在《》报刊第版刊登了《营业执照》遗失声明。 现申请补发《营业执照》正本份、副本份。 请予以办理为盼。 附：遗失声明报刊原件1份。 股东签名： 公司 年月日
企业登记证照颁发及归档记录表企业名称注册号 登记类型核准 日期 业务号 通知书名称通知书文号领取人签字领取日期受理通知书 准予登记通知 书 颁发营业执照 情况 正本个副本个缴纳登记费缴纳副本费 领取人 签字 颁 发 人 签字日期日期电话备注证照 打印日期 打印人 归档日期归档人 归 档 情 况 备注
指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申请人： 指定代表或者委托代理人： 委托事项及权限： 1、办理（企业名称）的 □名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销变更登记 □股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他手续。 2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日 指定代表或委托代理人或者 经办人信息签字：固定电话：移动电话： （指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）
（申请人签字或盖章） 年月日 填写说明 1、本委托书适用于公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位在工商 行政管理部门办理登记、备案，公司办理股权出质登记等业务。 2、名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称 申请人为本企业，由企业法定代表人签署。 3、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方 人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业）。自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。 4、公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章（其 中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；分公司变更、注销、备案，申请人为公司，加盖公司公章；营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业），加盖隶属单位（企业）公章。 6、股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请 人为出质人或者质权人。 7、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在□中打√，或者注明其它具体内 容；第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。 8、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代 理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。 9、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔 签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
********公司《药品经营许可证》验收 申 请 材 料 二〇一七年二月四日
目录 1、市局行政许可决定书 2、验收申请 3、药品经营许可证验收申请表 4、企业名称预先核准通知书复印件 5、自查报告 6、企业负责人及质量负责人一览表 7、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书原 件、复印件 8、质量负责人劳动合同 9、房屋产权或使用权证明 10、企业质量管理制度目录 11、经营场所、仓库平面布局图及主要设施、设备目录 12、企业组织机构设置及职能框图 13、行政许可申请材料保证声明 14、企业下属门店情况一览表
********公司 关于《药品经营许可证》验收的申请 许昌市食品药品监督管理局： 2017年1月13日经贵局同意筹建批准后，我公司严格按照《药品经营许可证》验收标准和《药品经营质量管理规范》的要求，认真积 极进行了各项设施设备的布设、安装和调试，并制定了符合公司实际 要求的质量管理文件和相关的记录凭证，建立了相关的质量档案等。 现已筹建完毕。经自查，基本符合验收标准要求，请贵局进行现场验 收。 特此申请 ********公司 2017年2月4日
********公司 《药品经营许可证》验收自查报告 许昌市食品药品监督管理局： ********于2016年12月26日提出筹建申请，2017年1月13日经贵局批准同意筹建。 我公司注册资本：，注册地址：，经营场所和仓库均与注册地址相同。经营范围：。经营方式：连锁公司。 公司经营面积：仓库面积。现有员工人，其中：各类大中专毕业人员人，药学及其相关专业人；其中执业药师人。 公司自筹建以来，坚持将《药品经营质量管理规范》要求作为公司经营的 行为准则，以“质量第一、服务至上”为经营理念，“以质量求生存，以信誉求发展”作为质量方针，认真贯彻落实《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规，制定严格的企业质量管理制度和程序，提升企业人员质量意识、 管理技能，坚持规范企业的经营行为，确保公司质量管理体系的正常和有效运 行。从整体上提升药品经营质量管理的水平，保证本公司的药品经营质量和人 民群众用药安全、有效，取得了良好的社会效益和经济效益。 《药品经营许可证》验收工作，公司领导高度重视，组织人员举办的有关 知识的岗前培训，以提高全体员工对《药品经营质量管理规范》的认识和了解， 提高全员参与质量控制的意识。同时按照《药品经营质量管理规范》的要求， 组织人员制订了公司各科室职责、各岗位职责、质量管理制度和各项操作规程， 完善了的质量管理体系，能够对质量体系等各个环节采取有效的质量控制，可 以保证药品质量。依据要求，安装了计算机管理系统。开展了对公司组织机构 与管理、职能与职责、人员与培训等系统全过程的内部自查。经过自查、完善， 使公司质量管理工作得到了落实完善，使整体经营管理水平和质量保证控制能 力得到的提高。现将工作自查情况报告如下： 一、质量管理体系： 公司自2017年1月13日批准筹建以来，公司认真贯彻执行《药品管理法》《药品管理法实施条例》和《药品经营质量管理规范》等法律法规的要求，建
增（减）、补、换发营业执照/登记证申请书名称 注册号 申请事项□增加□减少□换发□补发□其他 外商投资企业法定代表人（执行事务合伙人或委派代表）/外国（地区）企业来华从事经营活动负责人/外国（地区）企业常驻代表机构首席代表/外商投资企业分支机构负责人/集团母公司法定代表人签字： （印章） 年月日申请增发照、证副本数 国家工商行政管理总局制
指定代表或者共同委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名： 委托事项及权限： 1、办理（单位名称）的名称核准□、 设立□、变更□、备案□、注销□、股权出质□（设立□、变更□、撤销□、 注销□）、其他登记□_____________事宜。 2、同意□、不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□、不同意□修改企业自备文件的错误； 4、同意□、不同意□修改有关表格的填写错误； 5、同意□、不同意□领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：至______年______月______日 指定代表或委托代理人信息单位：联系电话：签字： 指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处 申请人签字或盖章： 年月日 国家工商行政管理总局制
申请增（减）、补、换发营业执照/登记证 提交材料规范 序号文件名称 1 《申请增（减）、补、换发营业执照/登记证申请书》 2 指定代表或者共同委托代理人的证明 3 其他有关文件、证件 规范要求： 1、本申请书应用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔填写，字迹应清楚。 2、以上文件除标明复印件外，应为原件。 3、需提交在公开发行的报纸上刊登遗失/损毁营业执照/登记证/注册证/集团登记证声明的报纸原件及营业执照/登记证/注册证/集团登记证的复印件。 国家工商行政管理总局制
WORD格式 受理编号：《药品经营许可证》（零售） 申请表 (范本) 企业名称：xxxxx药店 申办者（签章）：徐xx 地址：xx市（县）xx路xx号 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）：徐xx 申请日期：2013年11月15日 福建省食品药品监督管理局制
填表说明 1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药 店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一 份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。 2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。 3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企 业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。 4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下 列材料： （1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告； （2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件； （3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。 （4）药品经营质量管理制度； （5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。 5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
表一 拟开办企业基本情况 企业名称xxx药店经济 性质 个体 地址Xx市（县）xx路xx号邮编352100 隶属单位电话 申办者徐xx联系人李xx电话xxxxxxx 法定代表人企业负责人徐xx 职称 (资格) 执业 药师 从药年限X年电话xxxxxxx 质量负责人李xx 职称 (资格） 药师从药年限X年电话xxxxxxx 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、药品 经 生物制品营 范 围 非药品 从总 数药 学 技 术 人 员 总 数 执 业 药 师 从 业 药 师 副 主 任 药 师 以 上 主 管 药 师 药 师 药 士 药 学 中 专 以 上 学 历 业 人 员51135 投 资情注册 资金8万元 固定 资产 5万元 流动 资金3万元 况 营业场所仓库面积（m 2）其它验收、养护设备 设施 面积 2 （m ） 温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库 温湿度计 设 备 42空调无
药品经营许可证办理指南 筹建 一、审批程序：1、填写筹建申请表；2、提交资料及证件；3、受理；4、审批 5、领取审批结果； 6、筹建 二、申请资料： 1、筹建申请表（一式二份）； 2、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件和复印件、身份证复印件及个人简历（质量负责人应有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验）； 3、拟办企业的药学技术人员资格证书、执业证书原件和复印件、执业药师注册证、药学技术人员登记备案受理凭证及批准备案的证明（网上查询打印）； 4、当地工商部门预先核准企业名称通知书原件、复印件或已办企业的营业执照复印件； 5、企业、企业法定代表人，企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条，83条规定的情形及提交材料真实性确认保证书； 6、拟办企业的地址及座落地点示意图； 7、拟办企业经营地址的房屋产权证明及租赁证明（同商事登记要求）； 8、股东或发起人的法人资格证明或自然人的身份证明； 9、授权委托书（需股东或发起人的法人签字或盖章）。 （学历、资格证、执业证书及证明文件原件核验后退回申办人） 申请材料要求：（1）申报材料应真实、完整，统一用A4纸打印或复印，按顺序装订成册；（2）企业法人提出申请的，申请人一栏填写企业法人单位名称，所有申报材料加盖企业法人单位公章，并提供企业法人单位的《药品经营许可证》正、副本复印件和营业执照副本复印件；（3）自然人提出申请的，所有申报材料需申请人签字； 验收 一、审批条件： 1、通过筹建审批，并完成筹建工作。 2、企业、企业法定代表人，企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条，第83条规定的情形； (企业负责人、质量负责人应熟悉国家有关药品管理的法律法规及药品质量管理知识)。 3、具有依法经过资格认定的药学技术人员；具有通过医药职业技能鉴定并取得资格证书的从业人员； 4、具有与经营药品相适应的营业场所、设备、仓储设施、卫生环境； 5、具有保证所经营药品质量的规章制度； 6、符合《广东省开办药品零售企业验收实施标准》（2013修订）和GSP的要求； 7、符合《佛山市乙类非处方药零售企业或药品柜验收实施标准》（试行）的要求（经营乙类非处方药）。备注：在乡镇以下地区设立的农村药店可依照《佛山市乙类非处方药零售企业或药品柜验收实施标准》（试行）验收（但仅许可销售非处方药）。 国家对经营特殊管理的药品及预防性生物制品另有规定的，从其规定。 二、审批程序：1、筹建完毕 2、提交申请验收资料 3、受理 4、组织验收 5、审批 6、领取审批结果
三证合一营业执照换发材料及表格
申请换发“一照一码”营业执照提交资料申请换发“一照一码”营业执照的，申请人需向并联审批平台综合窗口提交以下材料： （一）《换发新版营业执照/备案工商联络员申请书》； （二）《指定代表或者共同委托代理人授权委托书》； （三）所有营业执照正副本、税务登记证和组织机构代码证原件； （四）其他相关材料。 有关说明： （一）若本次申请换照的指定代表或者共同委托代理人与填报的工商联络员为同一人，《指定代表或者共同委托代理人授权委托书》可不必提交。 （二）申请“一照一码”换照的市场主体原有营业执照、组织机构代码证和税务登记证遗失的，除提交上述材料外，还须提交刊登证（照）遗失并声明作废公告的报纸报样。 （三）对于申请人申明未曾办理过组织机构代码证和税务登记证的，应当向登记机关提交未办理组织机构代码证和税务登记证的书面承诺。 附件：《换发新版营业执照/备案工商联络员申请书》及《指定代表或者共同委托代理人授权委托书》格 式样本 未办理组织机构代码证和税务登记证的《书面声明 》 6
换发新版营业执照/备案工商联络员申请书 南京市江宁区市场监督管理局： 按照有关规定，本企业/机构现申请（在申请事项□里打√）：□换发新版营业执照。其中，副本1个。 （企业盖章） 年月日 6
指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申请人： 指定代表或者委托代理人： 委托事项及权限： 1、办理（企业名称）的 □名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销变更登记 □股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□换照手续。 2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日 6
********公司 《药品经营许可证》验收 申 请 材 料 二〇一七年二月四日
目录 1、市局行政许可决定书 2、验收申请 3、药品经营许可证验收申请表 4、企业名称预先核准通知书复印件 5、自查报告 6、企业负责人及质量负责人一览表 7、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书原 件、复印件 8、质量负责人劳动合同 9、房屋产权或使用权证明 10、企业质量管理制度目录 11、经营场所、仓库平面布局图及主要设施、设备目录 12、企业组织机构设置及职能框图 13、行政许可申请材料保证声明 14、企业下属门店情况一览表
********公司 关于《药品经营许可证》验收的申请 许昌市食品药品监督管理局： 2017年1月13日经贵局同意筹建批准后，我公司严格按照《药品经营许可证》验收标准和《药品经营质量管理规范》的要求，认真积极进行了各项设施设备的布设、安装和调试，并制定了符合公司实际要求的质量管理文件和相关的记录凭证，建立了相关的质量档案等。现已筹建完毕。经自查，基本符合验收标准要求，请贵局进行现场验收。 特此申请 ********公司 2017年2月4日
********公司 《药品经营许可证》验收自查报告 许昌市食品药品监督管理局： ********于2016年12月26日提出筹建申请，2017年1月13日经贵局批准同意筹建。 我公司注册资本：，注册地址：，经营场所和仓库均与注册地址相同。经营范围：。经营方式：连锁公司。 公司经营面积：仓库面积。现有员工人，其中：各类大中专毕业人员人，药学及其相关专业人；其中执业药师人。 公司自筹建以来，坚持将《药品经营质量管理规范》要求作为公司经营的行为准则，以“质量第一、服务至上”为经营理念，“以质量求生存，以信誉求发展”作为质量方针，认真贯彻落实《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规，制定严格的企业质量管理制度和程序，提升企业人员质量意识、管理技能，坚持规范企业的经营行为，确保公司质量管理体系的正常和有效运行。从整体上提升药品经营质量管理的水平，保证本公司的药品经营质量和人民群众用药安全、有效，取得了良好的社会效益和经济效益。 《药品经营许可证》验收工作，公司领导高度重视，组织人员举办的有关知识的岗前培训，以提高全体员工对《药品经营质量管理规范》的认识和了解，提高全员参与质量控制的意识。同时按照《药品经营质量管理规范》的要求，组织人员制订了公司各科室职责、各岗位职责、质量管理制度和各项操作规程，完善了的质量管理体系，能够对质量体系等各个环节采取有效的质量控制，可以保证药品质量。依据要求，安装了计算机管理系统。开展了对公司组织机构与管理、职能与职责、人员与培训等系统全过程的内部自查。经过自查、完善，使公司质量管理工作得到了落实完善，使整体经营管理水平和质量保证控制能力得到的提高。现将工作自查情况报告如下： 一、质量管理体系： 公司自2017年1月13日批准筹建以来，公司认真贯彻执行《药品管理法》《药品管理法实施条例》和《药品经营质量管理规范》等法律法规的要求，建