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普通外科临床技术操作规
消化神经中心
第一篇心血管系统疾病
第一章深静脉穿刺插管术
第一节锁骨下静脉穿刺插管术
一、经锁骨上穿刺术
1. 采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头偏向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以标记笔画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm 左右处为穿刺点。
2. 常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。
3. 于事先标记的进针点，以注射器抽吸0.5～1.0%利多卡因，行皮与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°～40°，边进针边抽回血并调整进针向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。一般进针2.5～
4.0cm即达锁骨下静脉。进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺，进针法和刚才一样，再次进入静脉后，在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；经穿刺针插入导引丝，体外保留约40.0cm，退出穿刺针；将导管顺着导引丝置入血管中，捻转前进至适当深度 (一般导管插入深度为12.0～1
5.0cm)，再退出导引钢丝；用装有肝素钠生理盐水的注射器抽吸回血后，向管注入2.0～3.0ml 肝素钠生理盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴固定；连接输液器。
二、经锁骨下穿刺术
1. 体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。
2. 取锁骨中点侧1.0～2.0cm处(或锁骨中点与1/3之间)的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。
3. 局部以0.5～1.0%利多卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部向（喉结与胸骨上切迹连线的中点），与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。
4. 一般成人进针3.0～
5.0cm即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。
第二节颈静脉穿刺插管术
1. 平卧，头低20°～30°角或取肩枕过伸位，头偏向对侧(一般多取右侧穿刺)。
2. 找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上
3.0cm水平线与正中线旁开3.0cm 的交叉点为穿刺点。
3. 常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，0.5～1.0%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺向与矢状面平行，与冠状面呈30°角向下后及稍向外指向胸锁关节下后。置管法同经锁骨上穿刺插管法。
第三节股静脉穿刺插管术
1. 备皮、消毒、铺无菌洞巾。
2. 通过搏动或多普勒仪或髂前上棘与耻骨联合连线中点确定股
动脉位置。
3. 对于清醒病人，用0.5～1.0%利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。
4.穿刺针连接
5.0ml或10.0ml注射器，在腹股沟韧带下2横指处的股动脉侧、与皮肤或冠状面夹角45°(或90°)进行穿刺，直至穿刺针不能再前进为止。
5. 穿刺针边退边回抽直到注射器抽到血液。
6. 降低穿刺针针尾与冠状面平行并保持固定，放置导丝并将导管送入（针外套管装置）或除去注射器插入导管（针导管装置）。
7. 导管最好缝扎固定。
【注意事项】
1. 格按照操作规程，在导管置入的整个过程中，导丝的尾端必须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循环。
2. 格无菌操作，防止感染。导管进皮点要每1～2d用碘伏消毒2次，并更换敷料，用胶布密封。
3. 连接输液管时应防止发生气栓。
4. 妥善固定静脉导管，防止脱落。
5. 保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素生理盐水冲洗。
6. 每日更换输液导管。
7. 不用中心静脉管行输血、抽血及其他用途。
第二章腹外疝
第一节传统腹股沟疝修补手术
一．巴西尼（Bassini）手术
（一）【适应证】有症状的腹股沟疝病人。
（二）【禁忌证】
1. 全身主要系统有重病变无法耐受麻醉和手术者。
2. 伴随有较重的引起腹压持续升高的病变如腹水、重哮喘等。
3. 手术部位有皮肤病或感染者。
（三）【操作法及程序】
1. 可选用局部麻醉或硬膜外麻醉。
2. 常规准备皮肤。以碘伏液消毒手术区及阴部后，铺无菌巾消。
3. 常选用斜切口，自腹股沟韧带中点上2.0cm处，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长6.0～8.0cm。切开皮肤和皮下组织，腹壁浅静脉和旋髂浅静脉切断后要以细线结扎。显露出银白色的腹外斜肌腱膜和腹股沟管浅环。
4. 切开腹外斜肌腱膜和外环。注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹斜肌、腹横肌腱弓。
5. 游离和提起精索。将提睾肌、精索及其血管与疝囊轻轻地分离，要避免损伤输精管和血管。寻找和暴露疝囊，分离疝囊与精索应从邻近环处开始。一旦疝囊从精索结构中游离，做高位游离到可见腹膜外脂肪，把疝囊经腹股沟管环送回腹腔。疝囊较大者可以横断，近端疝囊把容物回纳后在近疝囊颈处切断、结扎或缝扎后也送回腹腔。远端
疝囊可以旷置，也可以全部打开，面翻转出来包绕精索后缝合。若环处缺损较大可做间断或“8”字缝合腹横筋膜，使环缩小至仅能通过一小指尖。
6. 将精索牵开，自切口的下开始，用不吸收缝线将腹横肌腱弓或联合肌腱与腹股沟韧带或髂耻束依次缝合在一起，共4～5针。第1针应将耻骨结节后的腱膜也缝合在一起以免在此处留下一个三角形的空隙。缝合下缘时注意勿损伤股动、静脉。每针的进、出点不要选在同一平面上，以免撕裂相关的组织。最后的1针不宜过紧，以免环处的精索受压。
7. 经典的Bassini修补法简述如下：将精索向下牵拉，显露腹横筋膜。从腹股沟管环处向耻骨向切开腹横筋膜，形成一个由腹横筋膜、腹横肌和腹斜肌构成的游离缘。用手指在腹横筋膜和腹膜外脂肪之间滑动游离出2～3cm的间隙使这两层分离。开始缝合的第1针应穿过包括腹横筋膜、腹横肌、腹斜肌（三层结构），紧贴腹直肌的外缘，再穿过耻骨结节的骨膜和紧靠耻骨结节侧面的腹直肌腱鞘。第2针向外侧1cm并缝合上述的所有组织结构。第3针缝合三层结构与腹股沟韧带的反折部。用6～8针缝合三层结构与腹股沟韧带，最后1针在精索穿出部位的下1cm处。针在距三层结构的边缘2cm处进针出针各2次，形成半荷包样的缝合。
8. 精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管外环。间断缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
