个体诊所
申
请
资
料
申请人：
二○一三年一月十五日
目录
一、申请报告
二、诊所设置申请表
三、诊所可行性报告
四、诊所选址报告
五、诊所平面图
六、诊所方位图
七、诊所工作人员名录
八、毕业复印件
九、资格证复印件
十、身份证、户口本复印件
十一、医师执业证复印件
十二、护士资质复印件
十三、资信证明
十四、设置医疗机构审核意见表
附表：医疗机构分类登记审批表
法定代表人签字表
医疗构法定代表人任职证明
设置医疗机构备案书
申请设置个体诊所的
申请报告
开县卫计委：
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用.
因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量,特请贵局予以审核、批准为盼！
此致
敬礼
申请人:
二○一二年四月十六日申请设置王芳蓉妇科个体诊所的
可行性报告
阿克苏市卫生局：
为了更好的服务于居民群从，提高居民的健康水平，拟在阿克苏教育路36号开设王芳蓉妇科个体诊所。
申请单位名称：
王芳蓉妇科个体诊所
申请人基本情况：
王芳蓉，女，现年60岁，身份证号码：512925*********已取得执业医师资格，担任本诊所法定代表人及负责人。
1990年--2003年在四川省巴州区现观音井镇卫生院工作.
2004年——2006年参加成都妇科医学专业就读.
自考毕业后，在四川省巴中市医院脱产学习一年半（2004年6月至2006年12月），从镇卫生院退岗.
2008年至2011年在新疆库尔勒市和静县友好医院工作。
本人在工作中兢兢业业、勤勤恳恳.认真履行一个医务工作者的神圣职责。从未发生过任保医疗事故及医患纠纷，
深受患者的一至好评。
所在区域基本概况：
王芳蓉妇科个体诊所位于阿克苏市教育路36号，总面积1平方公里范围内,住户1500余户，入口12000余人.服务半径约1平方公里，其周边有各类小区、商店、门面房等外来人口较为密集，居民的经济收八不断上台阶，是重点流行病防监测区域，常见病、多发病、特别是妇科病，是本诊所预防治疗的关键。
社会经济发展：
随着人口的增加，社会经济发展较快，人均收入不断提高，医疗需求和医疗服务水平不断增加。
医疗资源分布情况及医疗服务需求分析：
在此处居民和学生,人口较密集,以流动人口居多,此地居民离城区有一定的距离，儿童计划免疫、传染病疫情困难,因此，在此地建立诊所，解决居民常见病、多发病、就近医疗问题，既方便了居民又推进了诊所的发展，不光是本诊所的愿望和需要,更是医疗卫生工作的责任.
申请单位选址：
阿克苏市314国道教育社区36号
申请单位功能和任务：
功能:开展妇科、多发病及慢性病的诊断治疗，明确慢性病的规范化管理，并提供农庭出诊农庭护理等家庭医疗服
务开展健康教育宣传，与市区各大医院协作提供双向转诊服务。
任务：提高居民健康水平,改善生活质量延长人群寿命，保证区域卫生规划的实施.
服务半径:
东临绿都小区，西临温馨花园南临爱丽舍小区北临路桥小区.
服务方式、时间：
诊所就诊和家诞出诊相结合的方式，有效、经济、方便、快捷，满足病人的需求，可上门服务,现阶段为夏季9：30-21：30,冬季10：00—20。00，逐步实现24小时为患者服务。，诊疗科目：
妇科、预防保健科、
床位编制:
观察床：2张,诊察床:1张。
组织机构、人员配备:
个体诊所，配备卫生技术人员二名,医师一名，护士一名。
仪器设备:
血压器、听诊器、高压锅、诊察床、诊察桌、洗手盆、药品柜、中药柜、牵引床、污物桶、体温表、注射器、剪刀、止血钳、压舌板、方盘、电话、西药急救药品10多钟。
医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：
半径内未设置妇科诊所和妇科理疗机构,未设个体诊所，未社区卫生服务站，因人口流动性大,医疗需求比较大.
污水、污物、粪便处理方案：
投资总额：3万元
投资方式:一次性投入
注册资金：3万元
建筑面积:90平方米
拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析：
该医疗机构本着服务于人民群众，回报社会的工作思路，预计在第一年内实现微利，第二年以良好的医德技术，取得一定的经济效益,第三年能取信于民,有一定的经济效益，为以后的发展奠定良好的基础。
申请人：王芳蓉
二○一二年四月十六日申请设置王芳蓉妇科个体诊所的
申请报告
阿克苏市卫生局：
随着我国卫生事业的快速发展和人民生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分,而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民
的疾病进行规范化管理、分类、统计，并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病进行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作的地位起到了良好作用.
因此,我特申请在阿克苏市教育路36号,设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向志强中医个体诊所，为加快我市的卫生建设项献一份力量,特请贵局予以审核、批准为盼!
此致
敬礼
申请人:王芳蓉
二○一二年四月十六日关于设置王芳蓉妇科个体诊所的
选址报告
阿克苏市卫生局：
本人申请在阿克苏市教育路36号设置王芳蓉妇科个体诊所。
一、选址依据：本诊所位于阿克苏市教育路36号，这里卫生条件较好,外来经商人员、流动人口较多,便于面向社区服务。
二、选址所在地区的环境和公用设施情况:诊所所在区域位于阿克苏市教育路36号，环境基本上属商业居民区和
