关于社区服务需求的问卷调查模板

问卷编号：

关于某某社区服务需求的问卷调查

亲爱的社区居民：

您好！非常感谢您百忙中抽出时间填写这份问卷，我们某某调研团队正在对某某社区居民进行一项社区服务需求的问卷调查研究，调查目的是了解社区需求的基本状况，评估某某社区群体服务需求提供参考信息。您的回答对调查信息的完整性非常重要，问卷调查采用随机抽样及系统抽样法，以不记名方式回收，同时，我们会严格遵守社会工作的保密原则，不向外透露您的回答及基本资料，敬请如实表达您的想法。衷心希望能得到您的支持与配合。

某某调研团队

2010年6月

★请在每个部分问题的序号后面勾选您的选项，若没有特别注明，均为多选题。

A部分：

您期望社区提供哪些服务（免费服务）：

1、家庭服务类：

亲子活动营□家长培训班□家庭辅导中心□家庭治疗□

家庭关系调节□家庭沟通□家长小组□家庭支持小组□

2、青少年服务类：

儿童功课辅导班□青少年成长小组□青少年心理辅导□

社区小记者实训营□青少年社区教育□青少年兴趣工作坊□

3、老人服务类：

长者上门关怀探访□长者心理支持□养生知识讲座□歌唱小组□退休长者才能班□老人兴趣小组□

老人生命关怀小组□社区骨干培训□老年人增能小组□

4、流动人员服务类：

流动人员上门慰问工作□流动人员文化共融团康□

流动人员才艺展示□社区政策宣传□

流动人员安全教育□职业培训班□

5、自我增值类：

就业培训□英语学习班□计算机入门班□烹饪交流班□

舞蹈训练班□志愿者训练营□社区骨干培训班□

6、兴趣类：

园艺兴趣班□缝纫班□棋艺小组□书法小组□

7、其他服务类：

法律咨询□医疗义诊□上门电器修理□社区杂志□

B部分：

你希望社区为居民提供哪里活动场所：

棋牌室□舞蹈室□

图书室□自习室□

音乐室□电脑室□

电影播放室□绘画书法室□

街坊聊天茶室□

其它

C部分：

您期望社区里组织哪些活动：

节日游园活动□露天电影展播□

社区发展论坛□惠民政策讲解日□

社区卫生清洁月□健身周□

曲艺展示日□社区关怀月□

其它

D部分：

您对社区服务的宝贵建议：

谢谢您的宝贵意见，希望有机会虔诚为您服务！

调查方式：街头漫谈□入户家访□电话访问□

调查员：调查时间：