儿童哮喘的鉴别诊断
首都儿科研究所 曹玲
一、病史询问
病史的询问是儿童哮喘的鉴别诊断中最重要的一点。
相关症状 首先要询问和哮喘相关的症状，包括咳嗽和喘息。这些症状是如何发生的，是突然发生、逐渐出现还是先天就有这些症状。如果患者突然出现咳嗽和喘息的表现，需要注意异物吸入的问题，注意询问异物吸入史；如果患者是反复感冒，反复的支气管或者肺炎，偶尔出现喘息的症状，要注意有没有哮喘；有的孩子从出生不久就出现咳嗽和喘息的症状，这时要注意该患者有没有先天结构异常。
症状发生的时间 在病史询问中，我们还需要注意症状发生的时间。症状是在清醒时出现还是在睡眠时出现。如果在清醒时发生症状或者加重，提示可能有喉、气管或者支气管的病变。例如先天性喉喘鸣的患者，症状发生大多在白天哭闹或者喂养的时候。睡眠时出现症状或者加重提示可能有咽部病变。由于睡眠时咽部肌肉松驰、气道失去支撑，症状出现，例如阻塞性睡眠呼吸暂停的患者。症状在睡眠时加重还提示可能有哮喘，哮喘的症状容易在夜间出现或者加重。
症状出现与活动的关系 症状出现与活动的关系，例如与喂养、睡眠、运动以及情绪变化的关系，这些也是询问病史时应当注意的。例如哮喘患者多是在运动的时候出现症状或者加重，也有一些患者在情绪变化、大哭大笑时出现症状。
既往史和家族史 在病史的询问中还需要注意患者的既往疾病、治疗，治疗时间，治疗结果等等。例如有些慢性咳嗽的患者，曾经使用过多种抗生素，治疗时间也比较长，但效果不明显，这提示可能存在非感染性疾病。有些患者的咳嗽或喘息的症状在使用支气管舒张剂治疗时反应良好，这提示哮喘存在的可能。家族史也是病史的询问中非常重要的一个方面。是否有哮喘的家族史，或者是否家中有长期慢性咳嗽的患者；是否有家族的过敏史，包括过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，寻麻疹等等。其他家族性的疾病，例如纤毛不动综合征（患者可能出现反复的感染），在哮喘的鉴别诊断当中要注意排除。此外，家中是否存在有结核的患者等等。
二、检查
（一）体格检查
呼吸频率 体检时要注意患者的呼吸频率。呼吸频率增快通常提示患者存在胸内疾病，这是一项非常敏感的指标。在世界卫生组织有关儿童肺炎的诊断指标当中，呼吸频率被认为是一项非常重要的指标，它的敏感程度大于肺内干、湿锣音的存在。
缺氧的指标 注意观察患者是否存在口周发青、嘴唇发干、三凹征等一些缺氧的指标。
呼吸音 听诊时要注
意患儿的呼吸音是否对称，是否存在肺内的干湿锣音，是否存在哮鸣音。对于存在哮鸣音的患者要注意区分哮鸣音是出现在吸气相还是呼气相。
杵状指 观察患者有无杵状指。存在杵状指的患者提示存在长期的慢性肺部疾患。哮喘虽然是一个慢性的肺部疾病，但是哮喘的患者极少出现杵状指。
其他畸形 注意患者有没有其他畸形，例如外貌或者肢体的畸形、先天性心脏病等等。在先天性支气管肺发育不全的患者，多同时合并有其他器官的畸形。
（二）肺功能检测
经过病史的询问和体检后，对于怀疑儿童哮喘的患者，可以进行肺功能检测。肺功能流速容量环的检测是最常使用的一种检测方法，适用于6岁以上年龄的儿童。在这项检测的过程中需要患者用力吸气、呼气的配合动作，所以太小年龄的儿童可能不能配合完成这项检查。在常规肺功能检测基础上，还可以进行支气管舒张试验或支气管激发试验。支气管舒张试验在哮喘的诊断中是非常重要的一项检查。对于在流速容量环检测中存在阻塞性通气障碍的患者，可以吸入支气管舒张剂后再次进行肺功能的检测。如果吸药后肺功能FEVE（一秒钟用力呼气容积改善率）超过15％，就可以认定支气管舒张阳性。支气管激发试验在儿童哮喘的诊断当中也是非常重要的检查。对于4岁以上到6岁年龄段的儿童可以进行强迫振荡气道阻力的测定，这项检查需要患者平静的呼吸来配合检测。潮气容量环的检测适用于三岁以下儿童的肺功能检测，儿童在熟睡或者药眠的状态下就可以完成这一项检测。
（三）放射性检查
除肺功能的检查之外，在儿童哮喘的诊断与鉴别诊断当中我们经常用到放射性检查，包括胸正侧位片、鼻咽侧位片、鼻窦CT、胸部CT和上消化道钡餐。如果想了解肺部的细小病变可以选择高分辨CT，如果想了解患者是否有纵隔淋巴结的肿大或者纵隔的肿物可以选择胸部增强CT。
（四）特殊检查
特殊的检查方法包括纤维支气管镜的检查、多导睡眠监测和24小时 PH监测。纤维支气管镜的检查在儿童哮喘的诊断与鉴别诊断中发挥着日益重要的作用，在纤维支气管镜的直视下，我们可以了解患儿喉、气管、支气管的发育情况，了解是否存在阻塞、气管软化等病变；我们也可以通过纤维支气管镜取粘膜活检、支气管灌洗液，了解肺部感染病原的情况以及病理学的改变。多导睡眠监测主要用于睡眠呼吸暂停，低通气流综合征患者的诊断。24小时胃食道PH值的诊断主要用于胃食道反流患者的诊断。
三、常见疾病鉴别
（一）支气管异物
首先，异物吸入史在支气管异物患者的诊断过程
中是至关重要的，一定要进行仔细认真反复的询问。第二，教科书告诉我们支气管异物的患者通常存在呼吸音的不对称，但是临床上并不是所有的患者都有呼吸音的不对称，但是并不能说呼吸音对称的患者就不是支气管异物。第三，支气管异物的患者胸片通常提示有支气管阻塞的征象，胸透可以发现有纵隔的摆动，但是胸片和胸透CT没有异物的征象也不能说明患儿就不存在支气管异物。总之，支气管异物的患者的临床表现千差万别，重要的是要想到这个疾病以便及早作出诊断。支气管异物好发于一岁到三岁的幼儿，对这个年龄段的儿童更应该提高警惕。
（二）肺结核
结核病现状
肺结核患者常以咳嗽、喘息为主要症状来医院就诊，体格检查的时候可以听到双肺有弥漫的哮鸣音，这些患者很容易与儿童哮喘相混淆，如果诊断不及时，可能发生结核的全身播散甚至结核性脑膜炎，因此及早诊断是必须的。
近年来，艾滋病的出现对结核的防治构成了极大的威胁，一旦出现结核与HIV的双重感染将加重结核病的防治难度。近二十年来，随着艾滋患者的增多，耐多药的结核成为结核流行的严重问题，使全世界范围内结核的疫情持续回升。1993年，世界卫生组织就宣布，全球结核处于紧急状态。2000年，世界卫生组织认定的全球22个结核高负担的国家，我国就在其中，我国的结核患者数居全球第二位，仅次于印度。不仅如此，重症肺结核和结核性脑膜炎(结脑)的患者也逐渐增多,，耐多药的结核患儿也呈现逐渐增加的趋势。
结核菌素试验
结核菌素试验是儿童肺结核诊断当中最常应用的一项试验。结核菌素试验的阳性情况以硬结的大小作为判断标准，红晕是非特异性的反应不作为判断指标。一般记录硬结的平均直径以(横径+纵径)除以2来进行计算，以ｍｍ为单位进行记录。没有硬结或硬结平均直径<5ｍｍ为阴性反应；硬结的直径在5－9ｍｍ，为一个 (+)；直径在10－19ｍｍ为 (++)；直径≥20ｍｍ为 (+++)；有水泡、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为四 (++++)。
由于我们国家卡介苗（ＢＣＧ）是计划免疫项目，几乎所有的孩子都接种过卡介苗。因此在结核菌素试验之后，如何判断阳性的结果是卡介苗接种还是自然菌感染的结果非常重要。ＢＣＧ接种后结合菌素的反映多呈现弱阳性反应:表现为硬结不著、面积小、边缘不清、大多在2－3ｄ后一般不超过1周消失。自然结核杆菌感染的结素反应:硬结的平均直径大多超过15ｍｍ或硬结比较明显、边缘清楚、大多持续1周以上硬结才消失，消失后留有色素沉着。
诊断金标准
儿童结核病诊断的金标准，需要
在胃液、痰液、脑脊液的培养或涂片当中找到结核菌。但是涂片和培养的阳性率非常低，在脑脊液的浓缩涂片当中，阳性率只有34.1%,胃液为51.4%，脑脊液结核菌培养的阳性率也仅为59.5%。我们可以通过不同的送检标本来提高培养的阳性率，可以同时送痰液、胃直接吸取液、清晨呕吐物等。
其他检查
纤维支气管镜检查在儿童肺结核的检查当中也是非常重要的一个手段，可以通过气管粘膜的活检和支气管肺泡灌洗液进行结核菌的涂片和培养的检查,可以提高阳性率。另外还有一些新的检查方法，例如结核菌的ＰＣＲ检查和ＥＬＩＳＡ,这些检查可以为结核诊断供辅助的依据，但是不能代替常规的检查方法。对于疑难的病例，除了进行普通胸片的检查外，还可以考虑ＣＴ。儿童结核病的诊断目前主要根据结核病的接触史、症状体征、结核菌素试验的结果和Ｘ线胸片,根据以上结果，90%以上患儿都可以得到明确的确诊。
（三）心源性哮喘
心源性哮喘多见于先天性心血管畸形、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、阵发性室上速的患者；在年长儿多见于风湿热和急性肾炎的患者。对于存在以上基础病变的患者，如果突然出现喘息、发憋的症状，听诊肺内有明显的哮鸣音，要想到心源性哮喘的可能。
（四）毛细支气管炎
毛细支气管炎多见于1岁以内的婴儿，冬春季节多见，咳喘症状大约持续1-2周。鼻咽分泌物或者血清抗体病毒的检测中可以发现阳性的征象。这些患儿对支气管舒张剂的反应各家学者的意见不一，有人认为对支气管舒张剂反映不好，而有些学者认为，在重症毛细支气管炎需要住院的患者当中，很多人就是支气管哮喘的第一次发作，对于这些患者使用支气管舒张剂和吸入激素是有明显效果的。首都儿科研究所，对于毛细支气管炎的患者，常规吸入支气管舒张剂和皮脂激素也收到了良好的治疗效果
（五）先天发育或结构的异常
先天性喉喘鸣患者在儿科并不少见，经过病史和临床检查基本就能明确诊断，但是先天性气管支气管狭窄或者先天性气管支气管软化症，在诊断方面就没有这么简单，可能需要借助一些辅助检查方法。
（六）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征最常见的原因是腺样体和扁桃体肥大。其他原因还有过敏性鼻炎、鼻窦炎、颅面畸形、巨舌症、腭裂术后、颞颌关节真性强直、神经肌肉异常、甲状腺肿等。总之，能够引起患者上呼吸道狭窄，或者梗阻的病变都可以导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。
患儿的临床表现，在小年龄儿童和大年龄儿童有所不同。小
于5岁的儿童主要表现为夜间症状，包括睡眠时打鼾，吸气时肋骨向内移动呈现矛盾呼吸，夜间睡眠时伴有睡眠不安和睡眠呼吸暂停。对于大于5岁的儿童，还可以出现一些白天的症状，包括白天的嗜睡、性格和行为的异常（例如易激惹、好逗等等）、学习注意力不集中、学习困难、夜间汗多、遗尿、晨起有头痛的表现。严重的病例可能激发生长的停滞和心肺的功能异常。这类患者的诊断主要根据病史，包括夜间打鼾、张口呼吸的病史，以及以上提到的各种与睡眠呼吸暂停相关的各种病史。另外鼻咽侧位片的检查可以看到肥大的腺样体和狭窄的咽腔。纤维鼻咽镜可以观察到腺样体的大小和堵塞后鼻孔程度。多导睡眠仪的监测是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气诊断的金标准。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断标准，包括每晚7小时睡眠中，每次发生呼吸暂停在10秒以上，7小时睡眠中呼吸暂停的发作在30次以上。或者睡眠呼吸紊乱指数AHI>5次，并伴有血氧饱和度下降>4％。需要指出的是这是一个成人的诊断标准。目前还没有国际公认的统一的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断标准，但是大家普遍认为它的诊断标准应该比成人更为严格，例如多数学者认为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停。他的呼吸紊乱指数如果大于1次，并伴有血氧饱和度的下降大于4％，就可以诊断。
对于由腺样体和扁桃体肿大引起的阻塞性睡眠呼吸暂综合征，最有效的就是扁桃体和腺样体切除，有效率可以达到90％。对于其他原因引起的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，可以采用口腔矫型的方法，这种方法由于需要做牙托，费用较高，需要口腔科的配合，目前在我国开展的不多。另外还可以通过调整睡眠姿式的方法，来减少阻塞性睡眠呼吸暂停。在进行多导睡眠监测的过程中，可以发现患者在哪个睡眠体位的情况下，阻塞性睡眠呼吸暂停发生的较少，告知患者在平常的日常生活睡眠的时候尽量采用这种姿势。通常情况下，仰卧位时，阻塞性睡眠呼吸暂停发生较多，而在侧位的时候发生较少，因此可以嘱咐患者夜间采用侧卧位的办法来减少阻塞性睡眠呼吸暂停。也可以采用强制侧卧位的办法，例如在患者的后背贴一个小球，强制他采用侧卧位的姿势进行睡眠。其他还可以采取一些药物的治疗，例如对于过敏性鼻炎儿，鼻腔阻塞引起的阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，可以积极地治疗鼻炎来减少症状。肥胖的患者还可以通过减肥来减少症状，另外鼻的持续正压通气，也是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停最有效的方法之一。Sullivan首先在1981年应用鼻持续正压通气治疗了5例患者
，治疗过程中能够迅速改善患者的低氧血症和肺动脉高压。Mer认为鼻持续正压通气是治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征最有效的治疗方法。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与儿童哮喘的鉴别诊断主要在于它存在长期的慢性咳嗽，需要注意与咳嗽变异性哮喘相鉴别。另外需要注意的问题就是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，可能同时合并有哮喘，对于在哮喘治疗过程中，已经按正规的抗哮喘治疗，仍然效果不满意的哮喘患者，需要注意是否同时合并有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。
（七）鼻后滴漏综合征
鼻后滴漏综合征大多原发于过敏性鼻炎或者上呼吸道感染以后的急性鼻窦炎，使鼻、鼻窦口阻塞，这样有利于上呼吸道内细菌的生长繁殖，反过来又促使了炎症的发展。鼻腔内大量的分泌物，顺着鼻后孔流到咽部，导致鼻后滴漏综合征。它们大多为细菌的混合感染，形成化脓性的窦腔炎。鼻后滴漏综合征的症状大多为慢性咳嗽伴有或者不伴有咳痰，咳嗽以清晨或者夜间为重；经常出现鼻塞、流鼻涕，开始为清鼻涕，是由脱落细胞和炎症细胞组成的，以后鼻涕可能变成黄绿色或者带有血色，这时候可能提示合并有细菌感染。这种患者通常有咽干、有咽部的异物感。少数的病儿还以单独的头痛和头晕为主诉。也有的患者表现为长期低热。体格检查可以发现，上颌窦区有压疼，鼻开口处有黄白色分泌物流出。
鼻后滴漏综合征的患者如果同时伴有哮喘，单纯用抗哮喘治疗，可能效果不明显，一定要针对鼻后滴漏综合征进行同时的治疗。应针对不同的病因治疗鼻后滴漏综合征的患者，例如由于过敏性鼻炎引起的鼻后滴漏综合征，主要要针对过敏的症状，根据病情的轻重可以选择抗组胺药物或者吸入鼻喷激素；对于感染引起的鼻后滴漏综合征，可以选用碱充血剂和抗生素进行治疗 。
鼻后滴漏综合征的患者大多合并有鼻窦炎，小儿在出生以后上颌窦和筛窦就有可能发生感染。而额窦和蝶窦在2－3岁之后才开始发育，才有感染的可能。感染之后表现为鼻塞、流脓鼻涕、发烧、精神萎靡、烦躁不安、呼吸急促、头痛、面颊痛等等，还伴有呼吸道感染的症状，例如咳嗽。诊断时，5岁以下的小儿鼻瓦氏位片对诊断的意义不大，可以选择鼻窦CT协助诊断治疗。5岁以上的孩子，可以通过鼻瓦氏位片协助检查，也可以做纤维鼻咽镜的检查。
鼻后滴漏综合征，与儿童哮喘的鉴别也在于它可能存在长期的慢性咳嗽，需要注意与咳嗽变异性哮喘相鉴别。另外和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征一样，鼻后滴漏的患者可能也同时存
在哮喘。因此对于抗哮喘治疗效果仍然不满意的患者，也需要注意是否同时合并有鼻后滴漏综合征。
（八）胃食道返流
胃食道返流是指胃内容物反流到食管，轻症的患者可能引起上腹部的不适、呕吐，重症的患者可能引起食管炎和肺部的吸入综合征，严重的病例甚至可能由于误吸造成窒息死亡。胃食道返流综合征的临床表现包括呕吐、营养不良、生长发育迟缓、贫血。发生食管炎的患者，可能出现胸骨后的烧灼痛、嗳气、上腹部不舒服。有吸入综合征时，通常有呛咳、反复的气管炎、哮喘、吸入性肺炎等呼吸道的症状，因此需要与儿童哮喘进行鉴别诊断。国外报道，在儿童哮喘的患者中，三分之一都合并有胃食道返流，因此对于反复喘息的患者，一定要注意胃食道返流的问题。
食管钡餐放射学检查诊断胃食道返流的阳性率在25-75％。也可以进行食管动力学的检查，食管测压的诊断符合率可以达到87％。另外胃食管24小时的PH监测的敏感性和特异性都是非常高的，是目前首选的诊断方法。食管的内窥镜检查可以了解是否合并有食管炎。胃食管核素闪烁扫描记录的敏感性可以达到80％。以上的种种方法都各有优缺点。目前主张2种方法合用，最常用的方法是X线钡餐检查和24小时胃食道PH值监测。
胃食道返流的一般性的治疗，应告诉患者要少食多餐，另外在睡眠之前尽量不要吃流质的食物。药物治疗包括促胃肠动力的药物、止酸剂等。经过以上治疗大多数患者症状都能缓解，只有5-10％的患者需要进行手术治疗。