（一）医院感染管理小组工作制度
1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。
2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。
3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标
4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。
5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息
6、逐步完善医院感染管理信息化。
（二）医院感染教育与培训制度
1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。
2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。
3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。
4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。
5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。
（三）医院感染病例监测与报告制度
1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。
2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改
3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。
（四）医院清洁卫生管理制度
1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。
2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。
3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。
4、地面清洁：过道每日拖3次（8：00；11：00；15：00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。
5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。
6、病区内床头柜、床单元清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250—500mg/L 含氯消毒剂），一桌一巾，一床一巾。
7、卫生间清洁与消毒：每日更换卫生间生活垃圾袋，地面用挂在卫生间的专用拖布清洁地面，用除垢剂清洁便池。
8、每次做完清洁卫生后，立即清洗、消毒卫生洁具、桌巾，晾挂在固定的位置，待干。
9、各区域负责人每天检查卫生，做好记录。负责保洁管理的人员每周检查卫生，做好记录，对存在问题并提出整改意见进行整改。
（五）医院消毒制度
1、医院病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室进行空气消毒，购置人、机共存的空气消毒机，建立空气消毒记录。
2、病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室指定当班人员每日进行物体表面消毒，建立物体表面消毒记录。
3、医院感染管理小组人员每周进行一次检查，对存在问题并提出整改意见进行整改。
（六）消毒药、械管理制度
1、医院感染管理小组确定医院使用消毒剂种类，物体表面消毒剂、皮肤消毒各选1--2种，每年一次讨论决定是否更换。
2、空气消毒设备使用人、机共存的空气消毒设备，保证对人、设备无损害。
3、紫外线灯管要定期监测强度，不符合要求的及时更换。
3、消毒剂、空气消毒机证件保存至使用期内。索“卫生部许可批件”、“企业生产许可证”、“企业营业执照”。
4、建立电子档案和卷宗。
（七）一次性医疗用品管理制度
1、医院使用一次性医疗用品由医院统一购置，各科室不得随私自购置一次性使用医疗用品。
2、一次性医疗用品证件保存至使用期及效期内。索“生产企业卫生许可证”、“企业生产许可证”、“批检报告”。
3、设置一次性医疗用品库房，上架存放，离地20cm、离墙5cm、离顶50cm。
4、一次性用品不得复用，使用后按照医疗废物及时进行无害化处置
5、建立电子档案和卷宗。
（八）医务人员手卫生管理制度
1、医疗机构在诊疗场所配手卫生设施。
2、手卫生设施包括水池、非手触式水龙头、流动水、洗手液、干手纸巾、垃圾桶、洗手图。
3、接触患者前、无菌操作前；接触患者后、接触患者环境后、接触废物后必须洗手。在无明显污染情况下可用快速手消毒液消毒双手。
4、六步洗手法人人掌握，考试合格。
5、每季度开展手卫生知识培训一次，开展手卫生依从性监测一次。
6、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。（九）隔离制度
1、医疗机构的建筑用房区域划分要符合医院感染控制要求。
2、医疗机构统一购置合格的医用防护措施，各科室不得私自购入使用。
3、医务人员在执行诊疗操作时要遵循标准预防的原则，并依据诊疗病种的不同实行额外预防。
4、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。（十）重复使用手术器械管理制度
1、重复使用的手术器械必须是区域化消毒供应中心供应的无菌包，不得私自进行消毒灭菌处理。
2、无菌包放置在无菌物品柜或无菌物品箱内保存。
3、无菌包在效期内使用。
4、使用后器械在自来水下冲，冲后无明显血迹，再用使用后包布简单保护放入使用后物品箱内，交消毒供应中心回收进行处理。
5、外来手术器械不得直接进入手术室，应送消毒供应中心清洗消毒灭菌后方能使用。
6、植入物需进行生物监测合格后方可使用。
（十一）医疗废物管理制度
1、医疗机构必须购置专用医疗废物桶、利器盒。
2、设置医疗废物暂存处，标识清楚，防盗、防鼠、防蚊。
3、各科室建立医疗废物分类登记本，暂存处建立医疗废物收集登记本、与特垃公司交接登记本，各村卫生站医疗废物交接登记本。
4、医疗废物分类按《医疗废物管理条例》规定，分为感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性五类，基层医疗机构药物性（玻璃瓶、输液瓶）、化学性、病理性医疗废物很少有，少量的可以按感染性医疗废物处理纸盒、未污染的一次性用品包装袋不属于医疗废物，按生活垃圾处理。
5、感染性医疗废物包括：使用后棉签、敷料、注射器、输液器、一次性使用医疗用品等，放入医疗废物桶内。
6、损伤性医疗废物包括：注射针、输液针、缝针、刀片、安瓿等。
7、所有工作人员必须严格按要求对医疗废物进行分类投放。
8、对发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故必须上报医院感染管理小组负责人，并采取紧急处理措施。
9、医院感染管理小组负责人每周对医疗废物各个管理环节进行监督、检查。
10、医疗废物暂存处每日清洁、消毒地面，并做好消毒记录。
