冠心病康复

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南京医科大学康复治疗学系
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冠心病康复对象



病情稳定的心肌梗死患者 冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后 患者 劳力性心绞痛，心律失常患者 心脏移植术后 未发病人群的一级预防
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冠心病的康复分期


Ⅰ期：急性心肌梗死住院期康复 Ⅱ期：急性心肌梗死出院后康复 Ⅲ期：
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绝对卧床休息带来的不利影响



长期卧位下的心肌耗氧量增加：
回心血量增加使心脏前负荷增加 总血容量减少使心率增快 心脏射血阻力增加

血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。
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绝对卧床休息带来的不利影响


呼吸影响：
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康复目标



在安全前提下，制定一个强化的、高水平的 个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥 最大的潜力。 进一步改善患者的心理状态和主动地控制危 险因素，保持良好生活方式。 最大限度地提高患者的生活质量，使患者有 信心、有能力、有活力参与社会生活的各个 方面。

澳大利亚作业治疗方案（6阶段） 监测方法

重返就业岗位 采用能量保护技术 健康教育 动态追踪
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Ⅲ期康复


慢性冠心病康复
是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复， 包括： 陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛 隐性冠心病


自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月 开始。
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运动方式的选择

原则：安全性、目的性、有效性、合理性、 可行性。

目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害 大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。

大肌群运动

常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自 行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式 （拳术、各种练功法）。
中心效应

指训练对心脏的直接作用，主要为心脏 侧支循环形成，冠状动脉供血量提高， 心肌内在收缩力的提高。
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中心效应
缺血阈
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中心效应
250
缺血阈
中心 效应 运动 能力 提高 心肌 缺血 阈提 高
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200
外周 效应 运动 能力 提高 心肌 缺血 阈不 变
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康复适应症

临床病情稳定，出院时心脏功能容量>3METS。
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康复措施

最初的适应：


回家后的第1~2周内，保持出院前相同的运动水平。即保 持每日的步行和出院计划中的身体活动。 确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、 增加活动频率。
安2013/7/11 动 1 静 运 运动2
150
康复前 康复后
100
50
南京医科大学康复治疗学系 运动3 运动4
危险因素的控制
肥胖 高脂血症 高血糖 高血压 高凝状态 戒烟
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运动训练可以改善
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适应证

病情稳定者

陈旧性心梗、 稳定型劳力性心绞痛、 冠状动脉分流术和腔内成形术后、 心脏移植术后 安装起博器以后
康复医学精品课程
冠心病康复
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Dept of Rehab Therapeutics of Nanjing Medical University
冠心病定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病

脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞， 引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造 成心源性猝死。
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冠心病康复定义


研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生 活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健 康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病； 对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性 地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆 转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心 肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量， 促进回归社会，恢复工作。
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训练量的控制


训练中心率增加在10~20次/分左右，无不适 症状。 训练时应注意以下几点：

心率增加<10次/分，可进入下一步骤 10—20次/分，维持原级 >20次/分，退前一级
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作业治疗

改善日常活动能力
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运动的安全性

运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病 的病情、运动强度

冠心病患者训练时猝死的发生率为８-16万 运动小时１例
心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和 活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑 时猝死率较高（Hartley,1/6000)
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肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张


运动能力：
肌力 ，肌耐力 ，全身耐力


内分泌改变：
胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌

心理改变
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康复时机选择

生命体征稳定且没有并发症

无明显心绞痛 安静心率<110次/min 无心力衰竭 无严重心律失常和心源性休克 血压基本在正常范围 体温正常
慢性冠心病即陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）
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Ⅰ期康复

急性心肌梗死后心脏康复治疗介入至出院的 时期，一般在发病后两周内。
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Ⅰ期-康复治疗原理

主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通 过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利 影响。
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康复措施

进入正规康复训练

散步、医疗体操、园艺活动等 活动强度：40%~50%最大心率，RPE不超过13~15。

主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建 立良好生活方式。
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作业治疗

逐渐改善日常活动能力
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病理生理

脂质斑块形成 活动能力障碍
阻塞冠脉 心功能减退 心绞痛
心肌供血不足 心肌缺血
心肌梗死
心室末血容量
冠状血流
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耗氧量
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冠心病临床分型——心绞痛

稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）

I级——重体力活动 II级——中等日常活动 III级——较轻体力活动 IV级——轻微体力活动
运动强度的表达指标一

VO2max%：


心电运动实验中直接或间接计算。 50%~70% VO2max作为运动处方适宜的强度范围。 <70% VO2max，持续运动中乳酸不增高，血液中肾上腺素 和去甲肾上腺素保持在较低水平。 >80%，则对老年人和患者危险性增加。 <50%，则达不到训练效果。

康复训练的基本原则

个体化原则

年龄、性别、爱好、生活习惯 疾病诊断和病情 康复治疗目的



循序渐进原则 持之以恒的原则 兴趣性原则 全面性原则
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运动处方

定义（exercise prescription）：为达 到增强体质、提高心、肺、代谢功能以 及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健 化及适应性变化，而对所采取运动训练 的方式、强度、时间、频率和注意事项、 目的等内容进行科学、全面的制定，并 以书面形式记录的运动或康复治疗计划， 以保证运动康复治疗的有效性和安全性。
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康复禁忌

不稳定性心绞痛 血液流动学不稳定

血压异常、严重心律失常或心力衰竭 体温超过38°C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成 等

严重并发症


出现新的心电图缺血改变 患者对康复治疗不合作
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康复治疗目标

防止绝对卧床的不利影响和并发症 能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。 日常活动：走200米，上下1~2层楼，无症状。 运动能力达到3~5METS。
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康复治疗内容

康复教育 心理治疗 控制危险因素 床上、床边和床下活动 个人生活活动、大小便处理及步行训练
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康复机理



外周作用机理：运动训练使外周组织产生的 适应性的改变。 中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的 适应性改变。 降低冠心病的易患因素。
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外周作用机理
骨骼运动肌适应性改变，提高 外周肌肉对氧的利用率
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Ⅱ期康复


介于急性与陈旧性心梗之间 自患者能够完成低水平运动试验，并从出院 开始至病情稳定性完全确立为止。 5～6周
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康复目标



防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏 功能水平，维持和巩固急性期康复效果。 从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活 在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下， 按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复 到病前水平。 避免危险因素的负面影响。 获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。

南京医科大学急性MI康复治疗方案 医学监测 改善睡眠质量 调节醒觉状态 有效的呼吸调节和控制 调整休息和用力之间的平衡 培养自尊
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康复教育

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作业治疗

能量保存技术 自我反馈和监测



加强对身体外观变化的认识 监测心率与血压 监测皮肤温度

相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证 • 的范畴

病情稳定的心功能减退 室壁瘤
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禁忌症

病情不稳定者

未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭 严重左心功能障碍


血液动力学不稳定的严重的心律失常
不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期 严重的未控制的高血压（安静血压>200/110mmHg) 急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿 全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者 确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄 血栓性脉管炎或心脏血栓、 精神疾病发作期间或严重神经官能症
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运动强度的选择


运动处方的核心 运动强度的选择直接关系到患者的安全和治 疗效果。 选择原则：个体化、安全性 靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才 能产生充分的心血管训练效应，达到这种域 值的训练强度称靶强度。
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长 期 的 有 氧 训 练
（1）肌细胞氧化酶的活性 （2）毛细血管的 数量和口径 （3）肌纤维机械效率提高
氧 运 输 效 率 的 提 高
定量运动时， 循环需求相对 心脏作功量 心肌耗氧量
HR运动反应
神经适应 性改变 交感神经兴奋性 血液儿茶酚胺含量 SBP运动反应 心输出量
外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失
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冠心病临床分型——心绞痛

不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进 行性增加。

初发型心绞痛 心肌梗死后心绞痛 中间综合征 变异型心绞痛 卧位心绞痛
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冠心病临床分型——其他

心肌梗死 原发性心脏骤停 隐性冠心病
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康复问题


心血管功能障碍 呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍 心理障碍 其他:不良生活习惯等
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康复目的


使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱 乐方面都达到理想状态。 阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。 减少再次心肌梗死或猝死的危险。 缓解心绞痛