精神障碍的诊断与分类(2018规培)

精神发育迟滞 心理发育障碍 通常发生于儿童及少年期的行为与情绪 障碍 未特定的精神障碍
5.1临床思维的概念


医生运用自己的知识技能，对具体的临 床现象、临床问题分析、综合和判断、 推理，以确立诊断和治疗方法的思维过 程。 临床思维应重视应验与修正
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5.2临床思维方法的重要性


ICD-10

精神与行为障碍分类

临床描述与诊断要点

采用字母数字型编码（A00-Z99）

ICD-10第五（F）章有100编码

F00—F99
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4.1 WHO的国际疾病分类ICD-10
F00-F09 器质性，包括症状性，精神障碍
F10-F19 使用精神活性物质所致的精神及行为障碍

2.1古代精神病学 中国与古希腊 2.2近代精神病学发展 2.3现代精神病学发展 2.4精神诊断模式形成 2.5精神疾病分类学 2.6精神疾病诊断标准与分类的发展展望
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2.1古代精神病学

古代中国

中国《内经》


癫 狂 在《素问》及《灵枢》中提到“狂”、“癍”、 “谵妄”、“躁”、“痢”等 痫

深入临床， 多看病人，每个病人都不同，同一个病人每 天都不同 从书本、老师、同事学来的知识和技能

间接经验

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3.2精神障碍的诊断方法

3.2.1历史上的诊断方法 3.2.2现行的标准化诊断
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3.2.1历史上的诊断方法

依据特征性症状做诊断标准，如 精神分裂症
5.3临床诊断思维
--大类诊断，定位于某一大类比较容易，如： 有病，无病 器质性障碍、功能性障碍、心理障碍等 --状态诊断，为一种过度诊断，如： 谵妄状态、痴呆状态、偏执状态、兴奋状态、抑郁状态、 焦虑状态等 --等级诊断，如 器质性障碍、精神病性障碍、情感性障碍、焦虑性障碍、 躯体形式障碍等 --疾病诊断，如： 精神分裂症 心理障碍等
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1.2精神障碍诊断的特殊性和复杂性

质的区别

大多数精神障碍的病因未明 缺乏特异性的生物学指标 缺乏相应的躯体或神经系统体征 实验室和影像学检查常无阳性发现
边缘状态 轻 中 重

量的区别



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续


精神障碍常存在跨文化因素或自身变异 ，存在不典型和共病等状态 医者对疾病概念的认识常有差异

对临床、研究工作影响较大 20世纪80年代推出《中国精神疾病诊断分类 （CCMD）》

中国

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2.6精神疾病诊断标准与分类的发展展望

ICD与DSM分类法有许多共同的地方，也有选 择区别

走向合流是本世纪的必然目标

DSM-5修订2007~2013；ICD-10修订2010~2015
精神障碍的诊断与分类
精神障碍的诊断与分类
陈修哲 副主任医师 兼职教授 一病区主任
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提纲

1概述 2精神障碍诊断的历史回顾 3精神障碍诊断 4国际上常用的精神障碍分类与诊断标准 5精神障碍诊断的临床思维方法
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1概述

1.1诊断的概念 1.2精神障碍诊断的特殊性和复杂性 1.3精神科高误诊率的常见原因 1.4诊断与分类的关系
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1.4诊断学与分类学的关系



诊断是从病人出发，针对个体； 分类具有普遍性，针对群体。 诊断关照病人，目的在治疗； 分类在诊断的末端，目的在统计与科研 个体诊断初级阶段不能使用分类系统； 分类在诊断过程之后才是可行的
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2精神障碍诊断的历史回顾



情感性精神障碍

“三高”，“三低”症状
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3.2.2现行的标准化诊断

诊断标准

病程标准 症状学标准 严重程度标准 排除标准

标准化精神状况检查

定式或半定式检查 规定精神检查（症状）的范围 规定检查具体症状的询问方法 规定检查的顺序和过程
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1.1诊断的概念




诊断是辨认去判断过程。表示通过病情、 体征（精神检查）及其他检查来判断疾 病本质和疾病名称。 是通过科学、辨正的综合分析找出发病 规律，得出符合疾病本质的结论。 临床诊断的基本目的是为了选择适切的 治疗 在医疗实践中逐步掌握
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1.1精神病学诊断的概念
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3精神障碍诊断

3.1精神障碍诊断的基础 3.2精神障碍的诊断方法
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3.1精神障碍诊断的基础



3.1.1重视临床资料(病史） --详尽的病史收集、仔细的病情观察 3.1.2扎实的症状学基础（精神现状检查） --提高发掘、掌握、认识症状的能力 3.1.3必要的体格检查及辅助检查 3.1.4科学的诊断思维 --逻辑推理、综合分析、验证与修正； --症状鉴别诊断是一种诊断的逻辑思路 3.1.5丰富的临床经验 --临床经验靠阅历、学习、积累；
续

十字交叉的病例诊断思维方法



第一步，先根据病史和精神检查做出症状学 诊断 第二步，结合病因、起病形式、病程特点和 病前人格、家族史、年龄、性别等发病有关 因素进行纵向分析 提出各种可能的假设诊断，并逐一予以排除， 最后做出结论性诊断
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续

SSD诊断法
--从症状（S）到综合征（S）到诊断（D）
4国际上常用的精神障碍分类与诊断标准
4.1
4.2 4.3
WHO的国际疾病分类ICD-10 ICD-11（2022201.01） 美国《精神障碍诊断统计手册》 DSM-VI DSM-V(2013.05) 中国《中国精神疾病诊断分类》 CCMD-3
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目前临床应用的ICD-10第5章
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综合资料分析作为诊断依据 --症状分析（症状梯级） --病程分析 --病因及其他背景资料
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纵横十字交叉诊断法 （李丛培《精神病学》沈渔邨，2002） --症状学诊断 --病程特征，精神症状动态发展趋势 --病人的人格特征，病因性质
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《临床描述与诊断要点（CDDG）》 《研究用诊断标准（DCR-10）》 《多轴诊断的分类及运用》 《复合性国际诊断交谈检查（CIDI）》 《神经精神疾病学临床评定表（SCAN）》 《国际人格障碍检查（IPDE）》
续

美国

20世纪50年代推出《精神障碍诊断统计手册 （DSM）》 目前已修订5版（2013年5月已发布） 有配套《诊断标准》
(陈彦方：《精神病学》王祖承，2002）

SSDD诊断法
--从症状（S）到综合征（S）到诊断（D）到鉴别诊断（D）
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症状鉴别诊断

精神病理状态的鉴别诊断 --临床主要的精神病理状态 --依据临床经验作症状鉴别诊断 --综合其他临床资料作出疾病分类诊断和 亚型的诊断
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CCMD从CCMD-2-R就开始向ICD-10靠拢 CCMD-3之后不再进行修订，而是采用ICD-11 中国修订版（2015）

接受-10疾病分类编码F00～F99 不再使用CCMD系统00～99的分类编码
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6月18日，世界卫生组织（WHO）发布 了《国际疾病分类》第11版（ICD-11） ICD-11将于2022年1月1日正式生效，由 各成员国投入应用
F20-F29 精神分裂症、分裂型障碍及妄想性障碍
F30-F39 心境（情感）障碍
F40-F49 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍
F50-F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征
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F60-F69
F70-F79 F80-F89 F90-F98 F99
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成人人格与行为障碍
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3.1.4诊断思维
病因学诊断
方向 根据病因建立诊断
症状学诊断
根据症状或综合征建立诊断
稳定性
亚型 治疗
病因不变、症状可变 诊断不变
同一病因可有不同综合征 病因治疗
症状或综合征改变 诊断也变
同一症状或综合征可有不同病因 对症治疗
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3.1.5临床经验的积累

直接经验

功能性 躯体性

德国Griesinger于1845年提出精神病存在脑 部的器质性基础

精神症状－－－脑部病变
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2.3现代精神病学的发展

系统性的精神疾病分类

德国Kraepelin

精神疾病发病规律的探索




Wernick的神经系统器质性理论 Jaspers的现象学研究 Kretschmer的体形和气质研究 Meyer的精神生物反应理论 巴甫洛夫的条件反射理论


最基本、最原始、最初级 学科滞后，没有发展成熟的阶段
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精神疾病分类


疾病分类：对疾病进行描述与命名，并将按特有 的标志或特征进行组合、编排。 按病因分类

器质性、功能性 精神病性、非精神病性精神障碍 儿童少年期、成年期和老年期精神障碍

按疾病特点分类


按年龄分类


按病理改变分、按精神因素分、按环境分类等
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2.4精神障碍诊断模式形成

精神障碍诊断模式

20世纪50年代形成规范的疾病分类


发病史、生活和人格发展史、家族史、社会文化 背景等 高超而适当的精神检查

为了提高诊断的正确性和一致性，就必 须统一认识
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2.5精神疾病分类学

WHO



1948年《国际疾病分类》系统ICD-6增加精神 疾病的病名 1966年ICD-8正式将精神障碍列入分类方案 1975年ICD-9及1992年ICD-10
癫、狂、痫三症成为中国传统医学精神疾 病诊断名称
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古希腊

西波克拉底
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
癫痫 躁狂症 抑郁症 精神炎 产褥期精神病 酒精中毒性谵妄 痴呆
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2.2近代精神病学发展

近代（欧洲）


英国Gullen于1769年提出neuroses，泛指神 经系统疾病的病症 法国Pinel将神经症分为

--Bleuler 的4A症状

联想障碍、情感障碍、矛盾性、孤独性（思维内向性） 幻听（争论性幻听、评议性幻听、思维化声（鸣响）、） 思维被干扰（思维被夺，思维被插入，思维扩散或被广播） 被控制体验（被动感情，被动意志，被动冲动，躯体被动体验） 妄想知觉

--Schneider的11项（4类）一级症状

可靠病史与详细精神检查是诊断前提 专业知识、临床经验和临床诊断思维方 法是正确诊断的关键 误诊中思维方法问题更明显 临床思维训练对精神科诊断意义重大
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诊断离不开假设

防止假设对感性材料的任意取舍 经验方式(定型化、固定化） 理论方式

临床思维方法层次

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精神病学与其他医学相比


以症状为准的疾病分类； 不依赖疾病发生机理 单单靠症状的诊断不可靠 但没有可以依靠的指标 特定的以系列症状是否可以定义一个疾病

在精神病学中，症状的地位


精神疾病概念很大程度上依靠陈述症状 而不是体征
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诊断的分类

病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 症状学诊断（印象诊断、初步诊断）
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症状梯级的概念 --症状反映大脑损害、功能障碍的程度
-脑器质性精神病综合征
痴呆综合征 遗忘综合征 人格改变
--精神分裂症综合征 思维解体综合征 系统妄想综合征
--情感障碍综合征 --神经症综合征
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5.4现行诊断思维方法

临床资料综合分析 杨玲玲：《精神医学丛书》1981 --发病背景 --起病形式和病程发展规律 --病因分析 --症状分析
谢谢！
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精神障碍

生物学特性（例1 自杀） 社会学特性


例2（流浪、出走、偷窃、杀人放火、吸毒、酗 酒） 例3 精神发育迟滞：

智力低下（生物学范畴） 社会适应困难（社会学范畴）
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1.3误诊的常见原因
1、病史收集欠详或不可靠， 或病情表现不充分； 2、病情观察不仔细，症状识别不正确； 3、诊断标准不完善，不能正确使用诊断标准 4、诊断思维不科学； 5、医疗发展水平所限 。