泌尿系结石治疗指南

宁国市中医院泌尿系结石治疗指南

一、肾结石得治疗

（-）治疗原则

1、肾结石治疗得总体原则就是解除痛苦、解除梗阻、保护肾功能、有效去除结石、

治疗病因、预防复发。

2、保护肾功能就是结石治疗得中心。

3、具体得治疗方法需要个体化，根据患者得具体情况选择适宜得治疗方法。

（二）严重梗阻得紧急处理

1、梗阻合并感染可造成肾积脓、高热其至感染中毒性休克

处理：（1）广谱抗生素。

（2）抗生素控制无效则在B超或CT引导下行经皮肾穿刺造痿，充分

引流，同时根据血培养或脓液培养及药敬结果选择敬感抗生素。

（3）留置输尿管导管或支架管亦有一定效果,但可能因脓液稠用而引

流不畅，若体温3天仍得不到控制，需行肾穿刺造痿。

2、梗阻合并肾功能不全、少尿甚至无尿

处理：（1）留置输尿管支架管；

（2）若插管失败，则行超声引导肾穿刺造痿。

（3）双侧梗阻急诊只需处理肾实质好得一侧即可。

（4）上述处理后视情况行急诊血液透析.

待感染控制，肾功能恢复后再处理结石.

（三）肾绞痛得治疗

1、肾绞痛急性发作期可以适当限制水得入量，利尿药与大量饮水可加重肾绞痛。*

2、药物治疗

（1） -级镇痛药物为非笛体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠，5 0mg, 口服、布洛芬（芬必得），0、3, 口服、□引喙美辛栓（消炎痛），10 0 mg,肛塞。

（2）二级镇痛药物为非吗啡类中枢镇痛药：曲马多，5 0 mg, 口服。A（ 3 ）三级镇痛药物为阿片类镇痛药：二氢吗啡酮（5〜10mg,肌肉注射）、哌替唳（50〜1 0 Omg,肌肉注射）、强痛定（50〜100 r ng,肌肉注射）等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。

（4）解痉药：①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品，0、3-0. 5mg,皮下、肌内或静脉注射与6 54-2, 1 0 mg, 口服、肌内或静脉注射;②黄体酮,20mg, 肌内注射;③钙离子阻滞剂，硝苯地平，1 Omg, 口服或舌下含化;④a —受体阻滞剂（坦索罗辛，0、2m g, 口服）。亠对首次发作得肾绞痛治疗应该从非笛体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其她药物。吗啡与其她阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。

3、此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿就是穴也有解痉止痛得效果.叽四）排石治疗

去除肾结石得方法包括排石、溶石、体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石（PCNL）、腹腔镜或开放手术取石等。

1、排石

适应证：肾结石直径W6mm,未导致尿路梗阻或感染，疼痛症状可以得到有效控制。

措施：（1）每日饮水3 0 00m 1以上，饮水量24h内均匀分配，保持24h尿量2000mlo

（2）服用利湿通淋得中药，主要有三草排石汤、尿石排石汤、五淋化石

汤等。

（3）服用上述非笛体类药物或a 一受体阻滞剂，或钙离子阻滞剂。

（4 ）辅助针灸疗法，常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交或足三

里。

2、溶石

通过化学得方法洛解结石或结石碎片，就是一种辅助治疗方法.推荐应用于尿酸结石与胱氨酸结石。尿酸结石：口服别瞟吟醇，根据血、尿得尿酸值调整药量；口服构椽酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6. 5~6. 8. 胱氨酸结石：口服枸椽酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7. 0 以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。

3、体外冲击波碎石（ESWL）

适应证：＞7mm得肾结石，对于7-20mm大小得各种成分得肾结石，并且不合并肾积水与感染者，ESWL就是一线治疗。

＞20mm得肾结石，ESWL有治疗次数多、时间长、排石问题多等缺点，采用PCNL更有效，ESWL可与PCNL联合应用于较大肾结石。单用E

SWL治疗，建议ESWL前插入输尿管支架管。

禁忌证：孕妇、未纠正得出血性疾病、未控制得尿路感染、结石远端存在尿路梗阻、高危病人（心力衰竭与严重心律失常）、严重肥胖或骨骼畸形、

腹主动脉瘤或肾动脉瘤、泌尿系活动性结核等。

4、输尿管肾镜碎石

适应证：＜2cm得肾结石，尤其适用于ESWL定位困难得、X线阴性肾结石,ESWL 治疗效果不好得嵌顿性肾下盏结石与坚韧结石，极度肥胖、严重脊柱畸形建立PCNL通道困难者，不能停用抗凝药物者以及肾盏憩室内结石。

禁忌证：凝血异常者、未控制得感染、身体状况差,严重心肺疾病无法承受手术、严重尿道狭窄及输尿管狭窄、严重髓关节畸形，截石位困难者。

5、经皮肾镜取石术（PCNL）

适应证：各种肾结石都可经PCNL治疗,对于〉2cm得肾结石与〉1. 5 cm 得肾下盏结石就是一线治疗（无论就是否伴有肾积水），还包括E SWL难以击

碎得V2cm得肾结石及其它各种肾结石如鹿角形肾结石、移植肾合并结

石、蹄铁形肾结石等。

禁忌证：凝血异常者、未控制得感染、身体状况差，严重心肺疾病无法承受手术、未控制得糖尿病与高血压。脊柱严重后凸或侧弯畸形，极肥胖或不能耐受俯卧位者为相对禁忌。

6、开放手术或腹腔镜手术取石

适应证:ESWL、PCNL. URS手术或治疗失败或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理;骨骼异常不能摆ESWL、PCNL、URS体位者；肾结石合并

解剖异常需要在取石同时进行处理等

7。特殊类型肾结石得治疗亠（1）鹿角形肾结石:在大多数得情况下，PCNL 应作为首选得治疗手段；若采用联合治疗,PCNL则就是大多数能最终解决问题得治疗方法；单用ESWL或开放手术不应作为一线得治疗方法。若结石无法通过合理次数得微创技术处理，可考虑采用开放手术。

完全性鹿角形肾结石可分期多次取石，对巨大得结石可采用多通道取石，但手术得次数不宜过多（一般单侧取石W 3次），每次手术得时间不宜过长。必要时需视患者得耐受程度与医生得经验，联合应用。ESWL辅助或“三明治"方法治疗。事若无很好得条件与经验开展PCNL,鹿角形结石可采用开放性手术

治疗（方法参照肾开放性手术）.可以选择得手术包括扩大得肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂得放射状肾实质切开术与低温下得各种改良肾脏手术。必（2）马蹄肾肾结石：穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。术中应尽量清除所有结石，必要时进行多通道碎石取石术。如果UPJ得高位连接未造成明显得功能性梗阻，一般可不予处理。X3）孤立肾肾结石:微创经皮肾造痿只需将皮质肾通道扩张至14~18F,对肾皮质得损伤减少、出血得儿率较低, 分二期手术较安全。手术得关键在于解除梗阻，改善肾功能，采用合理得通道大小与取石次数。对于难以取净得残石可术后结合ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能得变化，治疗间隔得时间适当延长。

（4）移植肾肾结石:肾移植伴肾结石得患者采用ESWL与PCNL治疗2 （ 5）肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用E SWL、PCNL （如可能）或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石.》（6）盆腔肾肾结石:对于肾脏位于盆腔得患者，推荐使用ESWL治疗。PNL得难度大，一般不宜采用。

（7）海绵肾结石:可采用：ESWL、URL或PNL治疗.口服枸椽酸制剂及维生素B。增加液体得摄入以抑制结石得生长。亠（8）小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗，因小儿得代偿能力较强,排石能力较成人强，单纯碎石得指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石；如碎石效果不佳或结石梗阻严重，则可釆取微创经皮肾取石解决.一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。9（小过度肥胖病人：选用PNL或开放手术。必要时可采取气管插管全麻或二期手术，二期取石可在局麻+静脉镇痛下进行。

必二、输尿管结石得治疗

（一）治疗选择

目前治疗输尿管结石得方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗与药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL与输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意得疗效.微创治疗失败得患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术就是微创得，可作为开放手术得替代方法，这两种方法也可用于ESWL与输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管得近端。