运用吴雄志教授通魄汤治疗习惯性便秘体会

中药治排便不畅 《中药辞海》称，大黄含有多量鞣质，因此小剂量不仅不引起泻下作用，且呈收敛作用；停药后，也往往出现继发性便秘。此中医所谓无水焉能行舟也，现将常见的中医治疗便秘的基本理论和内容编排成问答形式来介绍中医思维！！ 1 中医如何认识“便秘”? 中医认为便秘是大便秘结不通，排便时间延长或欲大便而艰涩不畅的一种病证。在我国古代医学中，便秘有很多名称，如“大便难”、“后不利”、“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”、“大便秘”、“大便燥结”、“肠结”等。 古代医家对便秘的产生原因有许多论述，认为引起便秘的原因很多，其中，便秘与肾、脾、胃、大肠、肺、气血津液、寒热虚实等均有关。历代医家认为:在水谷传化过程中，胃主受纳，腐熟水谷，其气下行;脾主运化，其气上行，小肠“受盛”经脾胃作用后的水谷进行泌别清浊;大肠传导糟粕。所以，胃的腐熟失常与气失和降，脾的运化失司及清气不升，小肠的泌别失职，大肠的传导异常，均可引起大便异常。肾主液，肺主气，当肾虚肺燥时也可引起大便秘结。历代医书中，对此论述很多:“大便秘结，肾病者也。经曰，北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖以肾主五液。津液甚，则大便调和。”“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。然燥结之病不一，有热燥，有风燥，有阳结，有阴结，又有年老气虚，津液不足而燥结者。”以上论述非常重视肾阴亏虚、津液不足、胃气受损等因素。有关热与寒可致便秘的论述也很多:“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也。”“闷俗作秘，大便涩滞也，热耗其液，则粪坚结而大肠燥涩紧敛故也。”“手足冷，大便秘，小便赤，或大便黑色，脉沉而滑……此名阳证似阴也。”而清代医家则提出了便秘与肺燥有关的观点:“大便闭结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”更有医家提出便秘与房事、饮食、七情等均有关的论述:“原其所由，皆房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛热，饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证。”提出“虫积”、“七情气闭”、“痰滞不通”、“药石毒”、“脏寒”、“血液枯”等均可导致便秘，从而更充实了便秘的病因学说。 中医对便秘的治疗亦有较深的研究。治疗上提出了不可妄用攻下，“……大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚。”“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”明代医家李中梓提出妄用攻下之害:“每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久而愈结，或变为肺痿吐脓血，或饮食不进而死。”因此治病必须求本。除药物治疗外，清代医家还注重利用导引术治疗便秘，保生秘要曰:“以舌顶上腭，守悬雍，静念而液自生，俟满口，赤龙搅动，频漱频吞，所降直下丹田，又守静咽数日，大肠自润，行后功效。” 中医很重视便秘对人体的影响，早在汉代，医家便提出腑气不通致衰的理论:“欲得长生，肠中常清，欲得不死，肠中无滓。”“五味入口，即入胃，留毒不散，积聚既久，致伤冲和，诸病生焉。”说明了保护大便通畅，易延年益寿这个道理。因此，一旦患了便秘，要立即找出原因，及时治疗，以免后患。

跟师张志明名中医运用温脾汤治疗便秘的心得体会摘要】张志明主任医师，硕士研究生导师，甘肃省名中医，为甘肃省卫生系统领军人才，现任甘肃省中医药大学附属医院副院长，从事医疗，教学，科研工作30余年，临证经验丰富，在运用温脾汤治疗顽固性便秘方面，有独特经验，疗效显著，现将其经验总结论述。

【关键词】张志明；温脾汤；便秘；临床经验【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）19-0085-02温脾汤出自唐代孙思邈的<备急千金药方>[1],由大黄、芒硝、附子、干姜、人参、当归、甘草、7味药物组成，具有温补脾阳，攻下冷积之功，临床上多用于治疗脾阳不振，冷积便秘，或久利赤白、腹痛、手足不温、舌淡苔白、脉沉细者。

甘肃省名中医、甘肃中医药大学附属医院主任医师、硕士生导师张志明老师以此为主方治疗脾阳不振所致的便秘，疗效满意，现总结如下：1.典型病例患者石某某，男，83岁，于2015年9月9日初诊。

患者诉十几岁开始便秘，大便干燥，每周解大便2～3次，每次都痛苦异常，大便干如羊矢，曾服中药、西药无数，却鲜有明显疗效，偶然有效，也仅在服药时有效，停药后恢复如初，日久，影响患者饮食和睡眠，故患者心情郁闷。

此次来诊前曾服省内某名中医所开的中药汤剂，用药多是元参、麦冬、生地、当归、大黄、枳实、厚朴之类，但疗效一般，故慕名来到甘肃省名中医工作站张志明诊室求治。

刻下：患者表情痛苦，面色萎黄，体质偏瘦，腹胀，乏力、饮食无味，睡眠差，口淡不渴，无恶心、呕吐、反酸、打嗝，舌质淡暗，苔白微腻、水滑，脉沉细、软。

辨证：便秘，脾阳不振治法：温补脾肾，攻下冷积处方：大黄3克、淡附片9克、干姜6克、甘草6克、红参12克、厚朴9克、荔枝核15克、木香8克、土鳖虫6克、乌药20克、槟榔9克、麸炒枳壳15克、7付。

二诊：服药第三天即解大便1次，偏干，之后每两天解一次，干，但较前轻松，腹胀减轻，自感身体轻松了许多，舌质仍暗淡，舌苔薄微黄，水滑，脉沉细。

从五脏论治便秘的体会
陈瑞超
【期刊名称】《江苏中医药》
【年(卷),期】2014(46)2
【摘要】以《内经》“魄门亦为五脏使”为理论指导，指出魄门的启闭依赖于肺气的宣降、脾气的升提、肾气的固摄、肝气的条达、心神的主宰。

临床以五脏为辨证要点治疗便秘，从五脏阴阳、气血盛衰入手，不独用通下一法，取得了很好的效果。

【总页数】3页(P44-46)
【作者】陈瑞超
【作者单位】南京中医药大学附属徐州中医院，江苏徐州221003
【正文语种】中文
【中图分类】R256.35
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解开《伤寒论》奥秘的一把钥匙1 慢性咽炎：记得曾经和同道们交流过这样一句话：“窍道病，先疏通”。

“窍道”是沟通机体内外的窗口，是一气周流最为活跃的地方，其病变绝大多数是因为“壅塞”使其失去空灵之性所引起。

慢性咽炎的主导病机不是“热”、不是“炎症”，而是咽窍局部的一种“郁结”，所谓的“火热”、“津伤”都是衍生出来的问题，我们不要本末倒置。

咽后壁的滤泡增生、病人的异物感都是“郁结”之象。

我还发现，这些病人的胃肠常常有问题，阳明是人体最大的降浊通道，这个通道一旦壅滞，浊气上泛，咽窍之地乌烟瘴气，慢性咽炎何时能了？根据以上思路，我常用：牛子10射干6威灵仙6桔梗10青皮10法半夏10厚朴10茯苓10苏梗10（或苏子10）炒枳壳10。

水煎服。

（泡一小时，煎15分即可）经观察10余例病人，效果不错，大家可以验证。

重在破除郁结，流通气机，少用寒凉凝滞之品是关键！2 神经性耳鸣：这个病很缠手，肝阳上亢、肝火上炎；痰湿困滞；肾精不足是常见证型，无论是哪个证型，我都会针对“主症”加入升清、开窍之品：柴胡10香附10川芎6防风30。

重用防风治疗耳鸣是我学习一位老中医的经验。

上月曾经治疗一位椎动脉缺血的病人，输液几天效果不大，根据主症“眩晕”，用余国俊老师的“柴陈泽泻汤”加减，很快主症平息，但是病人又诉“耳鸣、耳闭塞”严重，舌苔白腻，我用半夏白术天麻汤加以上几味药，标本同治，吃到第五付时，自觉耳朵一下畅通了，症状随即消失。

3 小儿感冒后遗留咳嗽：这种情况在我这里很多，经过抗生素的治疗，体温正常，血象回落，炎症消退，但是咳嗽缠绵不解，用西药对症治疗效果很差，做雾化也有很多效果不好。

中医认为是外感后，早用、过用寒凉药导致风邪留恋肺系，余邪不尽导致。

治疗要抓三个（1）注意加用祛风利咽之品：这种咳嗽的病位不在下呼吸道，肺部听诊无阳性体征，胸片无异常。

此绝大多数是咽部的一种不适感引起的刺激性咳嗽，或觉咽部瘙痒，或觉有少量痰滞，或者遇风冷、异味刺激就会咳嗽。

魏品康治疗习惯性便秘经验总结标签：名医经验；魏品康；习惯性便秘；健脾通腑；润肠养血《素问·至真要大论篇》云：“太阴司天，湿淫所胜……大便难。

”《素问·厥论篇》云：“太阴之厥，则腹胀后不利。

”其中“大便难”、“后不利”，即指大便不通或不畅。

《素问·举痛论篇》还提出：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通。

”认为便秘的病机属热闭津亏。

至清代沈金鳌著《杂病源流犀烛》专设“大便秘结源流”，系统阐释便秘的病机有胃虚、热秘、冷秘、风秘、血热、血分枯燥、津液亡失之分。

本院魏品康教授从医40余年，对治疗习惯性便秘有独特见解，认为患者此病经年，多数迭经清热利下之品乏效，故临证当重视健脾治本，辅以通腑治标，兼施润法增液行舟，临床疗效显著。

笔者有幸师从于侧，受益匪浅。

现将魏师相关经验总结如下。

1 健脾治本纲目清便秘的发生主要与脏腑的功能失调有关，其病位虽在大肠，但与肝、脾、肾、肺、胃等脏腑密切相关，尤以脾胃为甚。

脾胃位于中焦，气血生化之源，为大肠正常的生理活动提供充足的精微和津血供应，并使粪便得到滋润，易于排出。

其次，脾胃为气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，脾升胃降功能失常，脾气不升则生胀满，浊阴不降则大便秘结。

张锡纯《医学衷中参西录》云：“阳明胃气以息息下行为顺。

为其息息下行也，实时时借其下行之力……传送所余渣滓，达于大肠，出为大便。

”故调理脾胃使升降自如，腐熟运化有力，则后天之本固，病无可生。

因此，魏师临床治疗便秘从调理脾胃入手，临证喜用小建中汤加减，振脾阳理脾气。

腹胀、嗳气明显者加佛手、香橼皮。

2 通腑理气分虚实《素问·五脏别论篇》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。

”大肠为六腑之一，主要生理功能为传化糟粕。

饮食入胃，经过脾胃腐熟、运化，小肠分清别浊，清者吸收入体，浊者下传大肠，大肠满而不通，发为便秘。

魏师认为，习惯性便秘患者多因病程较长，大肠气血津液多有异常，或耗津或伤阴，糟粕不下，故临证切忌贪一时之快，一味运用峻下通腑之法，而使津愈伤、阴愈亏，加重排便困难的症状。

芍药甘草汤加味治疗习惯性便秘患者，女，38岁，1987年12月5日诊。

便秘3年，腹胀，大便6-7日1行，粪块坚硬，便时肛疼甚剧。

常服果导片、麻仁丸、番泻叶，外用开塞露，效差。

察其舌偏红欠润，苔薄黄少津，脉弦涩。

[学生甲]本例长期便秘似属虚秘，而中医教材上论述的虚秘只有两种证型：气虚和血虚。

气虚者气短乏力，解便不畅，但大便并不干硬，舌淡嫩脉虚弱，治宜益气润肠，可选《金匮翼》的黄芪汤（黄芪、陈皮、火麻仁、白蜜）化裁；血虚者面色少华，头眩心悸，舌淡白脉细涩，治宜养血润燥，可选《沈氏尊生书》的润肠丸（当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳）化裁。

本例是否属于这两种证型之一呢？[老师]教材上论述的“血虚便秘”较少见，且这类患者就诊时，多不以便秘作为主诉。

换言之，在血虚便秘者的一系列症状中，便秘很难成为主症，只不过在理论上可以成为主症罢了。

至于“气虚便秘”，尤有可商之处。

何谓“气虚便秘'？据说是入厕努挣，汗出短气，排便困难而大便并不干硬，这明明是中气虚弱而推动乏力，不仅攻下当禁，就连《金匮翼》黄芪汤中的火麻仁、白蜜等润肠之药亦应慎用，乃因阴柔滋润药物可损中阳之气。

我治此等“便秘”习用大剂补中益气汤补脾升清，合平胃散和胃降浊、加杏仁、枇杷叶宣肃肺气。

若此脾升胃降肺宣，便能斡旋升降之枢纽，使排便爽利。

——而对于这种证型，我书写病历时从来不使用“便秘”病名，而代之以“大便不爽”、“大便不畅”或“排便困难”，还要加注：“不干燥”。

这样实在啰嗦，但避免了“对号入座”，有利于审症求因，审因论治。

[学生乙]便秘一症，名称太多，现代中医出版物常将便秘分为热秘、实秘、气秘、虚秘四类，明代张景岳不胜其烦，提出将便秘归结为“阴结”与“阳结”两类，以执简驭繁，您在临床上治得最多的便秘是什么证型呢？[老师]我在临床上治得最多的便秘证型是虚秘，其主要病机是脾阴不足，肠燥津乏。

这种虚秘，西医学称之为“习惯性便秘”。

[学生甲]老师治疗虚秘，独重脾阴虚，为什么中医教材上不论述这种证型呢？[老师]脾为阴中之至阴，至者大也，其阴液充满全身；至者到达也，而散精于全身。

对多发性骨髓瘤的中医治疗（三个办法：补、托、清）——吴雄志多发性骨髓瘤和骨肉瘤及骨转移瘤不一样，多发性骨髓瘤来自于骨髓的B细胞的肿瘤，其在营卫气血中属于卫气的范畴，反映的是卫出下焦，肾精化气。

多发性骨髓瘤的本质是冬不藏精，春必病温，就是因为肾精亏虚在先，寒邪直中三阴。

（王三虎：外邪直中少阴，肾虚在先，感受风寒，直中少阴，深入骨髓，损精伤骨，影响气血运行。

）一般是三个办法——补（填精）、托（把邪从肾中托出）、清（清是因为托后化热，有热像）。

与麻黄细辛附子汤不同，虽也为太少两感，但是治疗寒症。

太阳与少阴为表里，（太阳为寒水之经），如果少阴火化不足，寒邪就会直中少阴。

化热与否，在于邪气是否潜伏，如果发生太少两感证，就是麻黄细辛附子汤证，邪气没有潜伏，温肾发表即可驱邪；如果阳气虚重，肾精亏了，邪气潜伏进去直入肾经的话，以后出来就是化温的，就按照温病的伏邪去治，补、托、清，一层一层剥，反复剥，效果非常好。

多发性骨髓瘤的肾精亏虚是本，肾精亏虚的基础上，寒毒一旦直中少阴，进一步加重亏虚，这样寒就成为本，肾精亏虚成了标，如果寒毒不去，肾精亏虚就会越来越严重。

这样补法就是仅仅是一个步骤而不是重要环节了，所以关键是要把寒从肾托出，让其出表，寒出表到太阳经后不是表现为伤寒论中的寒证。

若是伤寒论的寒证，用麻黄细辛附子汤即可。

它表现为热证，为温病的表现。

所以骨髓瘤在没有用托法之前可以表现为虚寒的症状，当用了托法之后，病人可以出现热像，出现类似于温病的热像，则用清热的药，如黄芩，白花蛇舌草等等，托的时候用治温病的方法，温病中有很多托法，比如麻疹水痘是毒邪内陷，用的托法，用在多发性骨髓瘤上都有效。

托了以后会化热，清了以后又会寒，反反复复，直到托到没有一点化热、毒邪征象的时候，就好了。

原因很简单，就是B细胞接受抗原刺激后转化为浆细胞，但这个时候抗原刺激的浆细胞不能克隆性地凋亡，没有充分活化的浆细胞，这样一个细胞克隆就形成了肿瘤，即多发性骨髓瘤。

•1238•光明中医2021 年 4 月第36 卷第8 期CJGMCM April 2021. Vol 36. 8“方证相对，应用原方”。

宋代林亿等在《金匮要略方论•序》中说：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。

”这就是说，只要患者的病情与仲景书所述的某个经方所治证候相符合，原方应用，无不神效。

方证相对，方证对者，即用原方（包括原方之用药、剂量、炮制 法、煎服法等），这是历代名医用好经方的境界之一。

本文案1患者，为主症“虚烦不得眠”，但凡主症为“虚 劳虚烦不得眠”，辨证为心肝血虚，虚热内扰之而失眠，故用酸枣仁汤原方治疗而取效。

其次是“随证加减，活用经方”。

仲景书诸方的学习有一个好的捷径，就是掌握治疗各类病证的主方及其加减变化规律。

例 如，治疗太阳病表虚证的主方桂枝汤，其加减变通规律，可归纳为4大类：一是桂枝汤变量方；二是桂枝汤加味方；三是桂枝汤加减方；四是桂枝汤与其他方合用方。

由上可知，经方加减之法，或药量之加减，或药物之加减，或两者兼而有之。

主证不变则主方主药不变，可随兼证不同，适当加减治之。

随证加减，活用经方，此乃仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之大经大法，亦是历代名医用好经方的境界之一。

第二个验案即师法经方酸枣仁汤，随证加减治之而取效。

参考文献[1]吕志杰.伤寒杂病论研究大成[M].2版.北京：中国医药科技出版社，2018:473,850.[2]张典，袁秉祥，孙红.酸枣仁总皂甙对原发性高血压大鼠的降压作用[J] •西安交通大学学报（医学版），2003,24(1〉：59名0.[3]徐福平，杨洋，王凯，等.（景岳全书 > 不寐学术思想及其方药特色探讨[了].西部中医药,2017,30(5):4143.[4]宋•陈无择.三因极一病证方论[M].侯如艳，校注.北京：中国医药科技出版社,2011 :136-137.[5]王守勇，谢鸣，王欣.酸枣仁汤组分与抗焦虑效用的相关性研究[J].中国实验方剂学杂志,2010,16(3):104-108.[6]吕志杰.海南医论医案选集[M].北京：中国医药科技出版社，2019:67.(本文校对：陈琪收稿日期：2020 -08 -06)席作武教授辨治便秘经验介绍#梁伟涛1牛明了2A摘要：目的总结席作武教授临床治疗便秘的经验。