低钾血症的诊断与治疗

低钾血症的诊断与治疗

上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科上海市内分泌代谢病临床医学中心苏■为王卫庆低钾血症是临床上常见的电解质紊乱,定义为血清钾含量低于3.5 mmol/L。门诊低钾血症患者多无需住院检查,但合并高血压、反复多次发作低钾血症症状、补钾治疗效果不佳或血钾<3.0 mmol/L者应住院检查和治疗。住院患者的低钾血症发生率约为20%,其中最常见原因为胃肠道疾病及手术。

多数低钾血症临床上比较容易发现,并可以很快纠正。严重低钾血症可以致命,因此对于临床医师而言,如何正确、及时地诊断低钾血症是一个非常重要的问题。低钾血症临床表现多样,主要取决于血钾浓度、低钾血症持续时间、血钾下降速度和患者的耐受性等。多数患者并没有临床表现或仅有全身乏力、劳累感或便秘等不典型症状。若血钾<2.5 mmol/L,则可能出现肌肉疼痛。若血钾<2.0 mmol/L,则可出现上行性肌麻痹,甚至心律紊乱、呼吸肌麻痹等致死性表现。

病因学分类

一般来说,按照钾离子的来源与去路,低钾血症的病因可分为摄入过少(如不能进食或严格节食者)、排出过多[胃肠道、泌尿道和(或)汗液]和细胞内外分布异常。在诊断任何一例低钾血症患者时,都必须了解患者的用药情况。表1列出了一些可能导致低钾血症的药物。这些药物都必须停用2周以上才能对患者进行再评价。表2对尿路失钾的具体疾病进行了总结。

诊断思路

第一步确认低钾血症的存在

患者可能存在乏力、疲劳感、肌力减退、便秘、心律失常以及呼吸困难等症状。留取随机血清测定钾浓度,注意应避免溶血等使血钾出现变化的情况。仔细询问病史,以寻找潜在的血钾来源减少和丧失增多的情况,如运动员为了赛前体重达标而进行异常严格的禁食(尤其是一些业余队伍),高温作业职业的劳动保护不够,导致大量失汗而没有及时补充等情况。需考虑是否伴有高血压,高血压的存在与否不能作为鉴别诊断的第一考虑要素。在任何情况下,血清钾<3.5 mmol/L可诊断为低钾血症。在没有特殊原因的情况下,去除诱因或简单的口服补钾治疗可以很快纠正低钾血症状态。但若血钾<3.0 mmol/L或多次出现不明原因的低钾血症,则需要住院治疗,并且对低钾血症的原因进行评估。

第二步确认钾离子的去路

在多数情况下,需住院进行进一步评估的低钾血症多数为失钾性的,或为胃肠道丢失(应存在明显的胃肠道症状如腹泻、呕吐等),或为尿路失钾(可存在夜尿增多、酸碱平衡紊乱的症状),也有部分患者属于体内钾离子分布障碍性疾病。由于从症状角度而言,只有尿路失钾是隐匿性的,难以发现,而其他两者均可通过详细的病史询问和体格检查得到比较满意的诊断,因此确定尿路失钾是第二步诊断中的关键。在患者停用干扰血钾的药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等2周左右,同步测定血和尿钾离子水平。若血钾<3.5 mmol/L的同时尿钾>25 mmol/24h,或血钾<3 mmol/L的同时尿钾>20 mmol/24h,则提示尿路失钾。应重复测定2~3次。

第三步了解肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RASS)和酸碱平衡状态

临床上导致尿路失钾的疾病多数会导致RASS的改变。无论是抑制RASS还是激活RASS,都可以表现为低钾血症,是否存在高血压倒不一定。因此,在低钾血症的诊断过程中,高血压永远是一个参考因素,而不是决定因素。

图1描述了低钾血症的诊断思路。

补钾治疗

低钾血症的治疗关键在于去除病因和补钾治疗,但补钾治疗比较困难,因为经常会导致高血钾。当需要静脉补钾时,应在心电监护下进行,且补钾速度<20 mmol/h。口服补钾比较安全。一般来说,血钾浓度每下降0.3 mmol/L提示体钾含量下降100 mmol,但是其变异度比较大。由于补钾治疗存在潜在致高血钾危险,因此补钾目标为维持血钾在正常范围的低限。一般口服补钾的钾盐为氯化钾、磷酸钾和碳酸钾(视疾病状态而定),其中氯化钾有缓释剂型,因此口服补钾时更为安全。一般每天补钾大约在40~100 mmol,一周左右将血钾补充至要求范围。另外也可提醒患者多食用钾含量较高的食物。