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五苓散证探析及临床应用金伟孝【摘要】五芩散是《伤寒论》名方,临床应用广泛,对其证候及病机争论议也颇大,笔者从中医水液代谢理论角度探讨五苓散证候及病机,认为五苓散证就是水液代谢障碍证,其主要病机就是水液代谢的通路、场所(参与脏腑)、动力失常而导致的水液运化和输布异常,五苓散是以恢复水夜代谢为目的而制的方,临床只要是因为水液代谢异常而引起的各种证候,都可以考虑应用五苓散来治疗.【期刊名称】《光明中医》【年(卷),期】2017(032)022【总页数】2页(P3225-3226)【关键词】经方;五苓散;病机;水液代谢;《伤寒论》【作者】金伟孝【作者单位】广州医科大学附属第二医院中医科广州510260【正文语种】中文五苓散源自《伤寒杂病论》，在《伤寒论》中有关五苓散的条文有8条，在《金匮要略》中有3条，从五苓散的相关条文归纳出五苓散的适应症有烦渴欲饮、小便不利、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、心下痞、水泻、脐下动悸、吐涎沫、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮等。
五苓散药味少，临床应用广泛，疗效佳，争议也多，主要是集中在五苓散主要证候和病机上。
《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。
若脉浮，水便不利，微热消渴者，五苓散主之”；72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
”这里造成困扰，既然是发汗后津液不足，为什么还要用泽泻、茯苓、猪苓来利水呢？黄芳等[1]认为五苓散证病机为太阳经表受邪,影响膀胱气化之职,而水蓄下焦，临床可见口渴,发热或恶风寒,小便不利或小便频数甚至遗尿等证候。
赵国平等[2]认为，同一患者出现蓄水与脱水并存的现象才是五苓散的方证特征。
蓄水之“水”与脱水之“水”不是一个概念，蓄水之“水”，是不被机体所利用的水邪，是病理产物。
气不化水是五苓散证的病机关键，因脱水与蓄水并存形成的里证，是由于三焦气化失常，气不化水而形成。
柯雪帆[3]认为五苓散证在人体某个部分可能有水液停留，但就全身来看，水液是缺少的，五苓散证的各个症状中，口渴最为重要，小便不利居第2位。
五苓散临床应用解析处方组成茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、白术功能主治温阳化气，利湿行水。
用于膀胱化气不利，水湿内聚引起的小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。
处方来源伤寒论茯苓性平味甘、淡。
归心、肺、脾、肾经。
主要作用：利水渗湿，健脾宁心。
用于水肿尿少，痰饮眩悸，脾虚食少，便溏泄泻，心神不安，惊悸失眠。
临床应用举例偏于寒湿者，可与桂枝、白朮等配伍；偏于湿热者，可与猪苓、泽泻等配伍；属于脾气虚者，可与党参、黄耆、白朮等配伍；属虚寒者，还可配附子、白朮等同用。
对于脾虚运化失常所致泄泻，应用茯苓有标本兼顾之效，常与党参、白朮、山药等配伍。
可用为补肺脾，治气虚之辅佐药。
对于脾虚不能运化水湿，停聚化生痰饮之症，可用半夏、陈皮同用，也可配桂枝、白朮同用。
用于心神不安、心悸、失眠等症，常与人参、远志、酸枣仁等配伍。
经典论述：《本草求真》:'茯苓入四君，则佐参术以渗脾家之湿，入六味，则使泽泻以行肾邪之余，最为利水除湿要药。
书曰健脾，即水去而脾自健之谓也。
……且水既去，则小便自开，安有癃闭之虑乎，水去则内湿已消，安有小便多见之谓乎。
故水去则胸膈自宽而结痛烦满不作，水去则津液自生而口苦舌干悉去。
'泽泻味甘，性寒。
归肾、膀胱经。
功能主治：利小便，清湿热。
用于小便不利，水肿胀满，泄泻尿少，痰饮眩晕，热淋涩痛；高血脂。
临床应用：治小便不利、水肿、淋浊、带下等症，常与茯苓、猪苓、车前子等配伍；治泄泻及痰饮所致的眩晕，可与白朮配伍。
此外，本引用于肾阴不足、虚火亢盛，配地黄、山茱萸等同用，有泻泄相火作用。
泽泻利水力佳，实有伤阴之可能，更无补阴之效用，张景岳谓：「补阴不利水，利水不补阴」可资参考，故临床应尚须注意。
各家论述：《本草衍义》：'泽泻，其功尤长于行水。
张仲景曰，水蓄渴烦，小便不利，或吐或泻，五苓散主之。
方用泽泻，故知其用长于行水。
《纲目》：'泽泻，气平，味甘而淡，淡能渗泄，气味俱薄，所以利水而泄下。
五苓散临证体悟五苓散原文《伤寒论》五苓散方31、五苓散5味猪苓十八铢(去皮)，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两(去皮)。
上五味，捣为散。
以白饮和服方寸匕，日三服。
多饮煖水，汗出愈。
2 辨太阳病脉证并治（中）71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。
若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。
不渴者，茯苓甘草汤主之。
74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证。
渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。
五苓散主之。
3 辨太阳病脉证并治（下）141、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。
寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。
白散亦可服。
156、本以下之故，心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。
4 辨阳明病脉证并治244、太阳病，(寸)缓(关)浮(尺)弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。
如其不下者，病人不恶寒而渴，渴者，此转属阳明也。
小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。
渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。
9 辨霍乱病脉证并治386、霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。
金匮要略12 痰饮咳嗽31、假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
金匮要略13 消渴小便不利淋病4、脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。
5、渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
五苓散是我治疗“小便不利”常用方剂之一，因此对于它的理解就显得特别重要。
邢斌提出“水壅津亏”说。
“水壅津亏”说，是我（邢斌）据临床观察与经验于2011年提出的，最早发表在2013年出版的《中医思想者（第二辑）》里。
五苓散的临床应用与认识摘要：五苓散作为《伤寒论》中的经典方剂，经后世医家的临床应用与体会，现已不拘泥于伤寒病的使用，已广泛应用于临床中的各种疾病，本文结合临床经验，通过对五苓散的病机、组方用药等进行分析，且整理医案三则，以期为临床运用五苓散的方证提供新思路。
关键词：五苓散；组方用药；临床医案；五苓散见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇和《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，书中共有11条原文对本方证的论述。
其适应证主要表现为发热、汗出、口渴、小便不利、水入则吐、呕吐、下利、头痛、身疼痛、吐涎沫、癫眩等。
在《伤寒论》中主治蓄水证，由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利而发为本证。
它是经典的利水方，具有温阳化气，健脾利水的功效，现代临床主要用于治疗泌尿系统疾病、生殖系统疾病、神经精神性疾病、五官科疾病、心血管疾病等。
笔者有幸跟随老师出诊，研读仲景经方，观其临证应用五苓散疗效颇佳，受益良多，现总结如下，以供同道参考。
1.病机五苓散是温阳化气利水的名方，关于其病机的论述，后世的一些医家称为“水蓄膀胱”，因太阳表证汗出不解循经入腑而发病，如清代徐大椿《伤寒类方》云：“小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈”，但纵观全书，结合现代临床，可知五苓散是一张调节人体水液代谢分布的方剂，其蓄水并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在身体的任何部位，水蓄于肌表则汗出水肿，蓄于上则见吐涎沫而癫眩，蓄于中则见心下痞，蓄于下而小便不利等[1]，故刘渡舟教授在《伤寒论讲稿》中指出：“五苓散利小便，实际上是利三焦，也是利肺气”[2]，因此不要被膀胱所局限，明确五苓散的病机，我们便能在临床上更好的掌握病情的发展与转归。
2.组方用药与服用方法五苓散由白术、茯苓、桂枝、猪苓、泽泻而组成。
方中白术健脾主津液，茯苓安神利小便，二者相伍可健脾利湿，脾胃健运则水湿之源不生，泽泻下降为阴，专主渗泄，直达肾与膀胱，可利水渗湿，如《药征》云：“泽泻主治小便不利冒眩也，旁治渴”，配伍猪苓，增强其利水渗湿之力，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，如《黄帝内经》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，方中桂枝可温阳化气利水，且可解表以散邪。
五苓散的神奇案例
五苓散是中医经典方剂之一，由白术、茯苓、泽泻、桂枝、砂仁五味组成。
其功效主要在于清热利湿、健脾开胃、舒肝解郁等方面。
下面就为大家介绍五苓散的神奇案例。
一、治疗水肿
有位患者因肾病引起的水肿问题一直未得到好转，后来服用了五苓散加倍量的剂量。
奇迹出现了，患者的水肿问题得到了明显缓解。
二、缓解胃痛
有位患者经常感到胃痛，经医生检查发现胃病并不是很严重。
后来医生给他开了五苓散的方剂，患者服用后不久感到胃痛明显缓解。
三、改善便秘
有位患者长期便秘，经常感到腹胀不适。
后来医生给他开了五苓散，患者服用后不久感到肠道通畅，腹胀感也消失了。
四、预防感冒
有位女士每年冬天都会感冒，后来她开始服用五苓散，奇迹出现了，她连续两年都没有感冒了。
五、缓解焦虑
有位患者因工作压力大，经常感到焦虑不安。
医生给他开了五苓散的方剂，患者服用后感到情绪明显稳定，焦虑感也减少了。
综上所述，五苓散是一种非常实用的中药方剂，可以用于治疗多种疾病或者缓解症状，而且副作用较小，非常安全。
但是在使用五苓散的时候还是要遵医嘱，选择适当的剂量。
五苓散的临床应用1新生儿黄疸例1李某，男，28天，1993年12月2日就诊。
患儿于生后第2天出现黄疸，7天后逐渐加重，粪便稀溏，呈灰白色，尿色深黄，不欲吮乳。
查体：身体瘦弱，腹胀，肝肋下3．5cm，质Ⅱ。
硬，脾未触及。
全身皮肤及巩膜黄染，黄色晦暗。
舌质淡红，苔白厚，指纹色淡。
查血清总胆红素205．2umol／L，肝功正常。
根据患儿f临床表现，证属脾虚湿盛之胎黄。
治以健脾利湿之法，选用五苓散加味。
处方：茯苓10g，猪苓5g，泽泻5g，白术3g，桂枝2g，茵陈10g，竹叶3g。
水煎服，每日1剂。
服药3剂，黄疸减轻，尿量增多；继服5剂，黄疸消退，大便颜色正常，腹胀消失，食欲增进。
复查血清总胆红素正常。
按：新生儿黄疸中医称胎黄。
导致胎黄多与湿邪有关。
五苓散有健脾利湿之功，可使邪从小便而解，湿邪即去则胆汁疏泄正常，黄疸自退。
且本方药味平和，用之无损伤脾胃之弊。
2婴幼儿腹泻例2陈某，女，1岁，l994年8月18 Et就诊。
患儿于3天前腹泻，每日大便10余次，为稀水样便，挟有不消化食物，无粘液及脓血，伴肠鸣腹痛、尿少、不欲进食。
查体：精神稍弱，无发热，无明显脱水症状。
腹软，肠鸣音活跃。
舌质淡，苔白厚，指纹淡紫。
证因湿邪困脾所致。
治以利湿止泻，方用五苓散加味。
处方：茯苓12g，猪苓6g，白术5g，泽泻l0g，桂枝3g，苍术6g，车前子10g(包煎)。
水煎服，每日1剂。
服药2剂腹泻次数明显减少；继服3剂，大便性状恢复正常。
按：婴幼儿腹泻属中医泄泻范畴。
泄泻的病因比较复杂，但其病变皆在脾胃，均与湿邪有关，故有无湿不成泻之说。
五苓散功擅利湿，湿邪去除则脾运自健，泄泻自止。
3婴儿湿疹例3孙某，女，6个月，1994年4月21日就诊。
患儿于2个月前头面部皮肤出现粟粒状红色丘疹，以后逐渐增多，遍及全身，皮疹糜烂面有浆性渗出，剧烈搔痒，哭闹不安，伴有反复腹泻。
查体：全身皮肤红色粟粒状皮疹，头面部为甚，皮疹表面糜烂有渗出。
舌质淡红，苔白厚，指纹淡紫。
千古利水第一方——五苓散五苓散出自《伤寒论》，是张仲景的利水名方，具有温阳化气利水之功，用以治疗包括太阳蓄水证在内的多种病证，临床使用广泛，效果显著，堪称千古利水第一名方。
五苓散在药物组成、配伍特点、主治病机以及服用方法等方面颇具深意，值得中医学者仔细玩味，领会经方魅力之所在。
药物组成比例特点五苓散中猪苓、白术、茯苓各一十八铢，泽泻一两六铢，桂枝半两，它们之间的剂量比等于3：3：3：5：2。
根据汉代与现代度量衡的换算，24铢等于1两，16两等于1斤，1斤等于现在的250克，进行计量换算五苓散一剂方中各药物的剂量约为茯苓12克，白术12克，猪苓12克，泽泻20克，桂枝8克。
而在《金匮要略》中关于五苓散药物组成的记载，方剂中药物的种类没有改变，而药物的用量则是按照比例给出，其中泽泻一两一分，猪苓、茯苓、白术各三分，桂枝二分，这里的分不是计量单位，而是比例概念，按照一两为四分，那么五苓散各药物之间的剂量组成比依旧是茯苓：白术：猪苓：泽泻：桂枝用量比值也是3：3：3：5：2。
目前，关于五苓散的服用方法，包括散剂和汤剂两种。
散剂一般按照原剂量服用，也可以按照剂量固定比服用，而汤剂的服用，则可以参考以上计算出的剂量。
自古就有经方不传之秘在于用量。
因此，科学、客观地把握五苓散的剂量，对于提高临床疗效具有积极作用。
配伍特点五苓散，作为散剂，取发散之意，五味药之间，相互为用，相互为使，从而达到温阳、化气、利水、健脾的功效。
利水以去水邪停蓄之标，温阳以治水饮内停之本，健脾则取五行相克制化之理，培中土以制停水。
故张仲景以猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术甘温健脾，助脾运湿；桂枝辛温，通阳化气以行水，并兼以解表。
五味药合用，共奏外解表邪，内通水腑，导水外出之功。
成无己说：“苓者，令也，号令之令矣，通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也”，指出五苓散即为通行水液之方。
成无己又说：“水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣，白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐，泽泻味咸寒，泄饮导溺，必以咸为助，故泽泻为使，桂味辛热，肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥，散湿润燥，可以桂枝为使”。
《试论五苓散的寒热性质与临床应用五苓散现代临床应用》摘要：五苓散出自《伤寒杂病论》，是经典名方，五苓散方：猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”，72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”以及73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”是由于表邪郁久化热，或服辛温发汗药太过所致【摘要】本文通过对五苓散方药组成及相关原文的分析认为，该方属于无寒热之偏的平和之剂，方中的寒热药物均能发挥作用；在《伤寒论》中该方既用于热灼津液的消渴、小便不利、不更衣（热证），也用于水饮内停的水逆、反不渴、吐涎沫（寒证）；并指出其用于寒热两证的共同机理即在于利小便，在临床上可以根据病证的寒热性质对该方进行合理化裁。
【关键词】五苓散；经方；寒热性质；伤寒论；临床应用；金匮要略引言五苓散出自《伤寒杂病论》，是经典名方。
该方由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术五味中药组成，具有化气利水之功，原方用于消渴、小便不利、水入则吐等证。
自仲景之后，许多医家对此方均有过精彩的论述，并将此方的临床应用范围不断扩大。
关于五苓散利水的功效，是没有争议的，而且已经被现代医学通过实验室手段加以证实，但是五苓散的药性具体是偏寒还是偏热，目前尚无统一意见。
有的医生见方中有桂枝而嫌其温，有的医生见方中有泽泻而嫌其寒，故不敢放手应用，即使勉强应用也将药量改动，打乱了原方的配伍比例，从而使该方不能发挥应有的疗效。
那么，五苓散的性质到底偏寒还是偏热？五苓散适用于寒证还是热证？其机理何在？本文试做以下分析。
1 方药组成与寒热性质 1.1 五苓散方：猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。
多饮暖水，汗出愈，如法将息。
1.2 方药分析五苓散中的五味药，在《神农本草经》中均被列为上品，性质均较平和。
其中，药性偏温热者有桂枝（辛甘温）和白术（甘温）两味，药性偏寒凉的只有一味泽泻（咸寒），其余的猪苓、茯苓皆甘淡之品，无寒热温凉的偏性。
黄煌：五苓散运用经验讲解1减肥这是我的病案。
病人五十多岁，主诉是减肥后身体不舒服，受凉即腹泻，腰背不适，睡觉时必须侧卧，眠差。
检查结果：低密度脂蛋白升高，血糖接近临界值，心电图提示S-T段改变，心肌缺血，舌头暗淡胖大，伴有脂肪肝。
家族史有冠心病、高血压病、糖尿病。
病人的要求是调理体质。
临床上有很多病人找我们调体，因为他们知道头痛医头、脚痛医脚是不行的。
当时我看病人受凉容易腹泻，血脂高，故用了五苓散；因为后背不适，同时出现心肌缺血，所以合用了葛根、川芎。
葛根、川芎合用，能够改善心-脑供血。
葛根，可以用于治疗项背强，张仲景说过，项背强几几，指的就是项背部肌肉的僵硬，但是不能理解为是大椎部疼痛，项背，指的是头项腰背这部分不舒服。
强，就是沉重感，无力感，拘急感，僵硬感。
在表述上，有的病人会说，身体重；有的会说我拖不动身体；有的会讲，身体疲劳。
凡是那些粗壮的人出现这种症状，我必用葛根。
川芎是止痛药，张仲景用它来治疗胸痛。
在《金匮要略》中，白术散下有八个字：“心下毒痛，倍加川芎”，心下出现毒痛，就是让人置于死地的疼痛，指的就是心绞痛、真心痛，张仲景这个时候就要把川芎加倍。
加倍的川芎治疗胸痛很有效，所以我就晓得速效救心丸为什么有用了。
速效救心丸里面2味药，一味是冰片，还有一味就是川芎。
川芎也能治疗头痛，散偏汤，川芎一两治疗偏头痛；川芎也能治疗肚子痛，当归、川芎、白芍，张仲景经常用来治疗妇人肚子痛的三姐妹药。
现在看来，川芎就是止痛药，它有解除痉挛、扩张血管、改善心脑供血的作用。
对于糖尿病、高血压和心-脑血管疾病，我经常使用葛根、川芎再配上五苓散，芍药可以用赤芍，也有活血止痛的功效。
他后来在2009年2月份四诊的时候告诉我，吃了这个药，全身都很舒服，胸闷、心慌、心痛的感觉没有了，而且腰也不痛了。
大家注意，其实很多的腰痛是葛根汤证。
更令人可喜的是，他的体重下降了10斤。
五苓散确实有减肥作用，现在很多女孩子、胖妞减肥就可以用这个来减。
五苓散医案两则熊兴江、魏戌五苓散可以利水渗湿,助阳化气,是治疗太阳蓄水证的经典名方。
悸、眩、渴、烦、吐涎沫、小便不利、脉浮是本方方证识别关键；脱水与蓄水并存是本方证病机关键。
笔者运用本方治疗高血压病、心律失常、慢性充血性心力衰竭、慢性肠炎、脂肪肝、慢性肾炎、内耳眩晕症均取得一定疗效,兹举该方验案两则。
案一：频发室性早搏曹某，男，72岁。
初诊日期：2009年7月6日。
主诉：心慌时作5年，乏力思睡半年。
患者自5年前开始出现心慌不适，时作时止，活动后减轻，伴胸闷，无胸痛。
曾前往某医院检查，诊断为心律失常：频发室性早搏、二联律，给予倍他乐克口服，服药后心率常低于60次/min而停服，心电图提示心肌缺血改变；半年前开始出现体力下降，现症为易疲劳，下午头昏沉如裹，阴雨天上症加重；腰酸疼，下肢沉重；咳嗽，晨起咳白痰数口，口不渴饮；稍有劳作必腋下出大量黄汗而浸透衣物；睡眠梦多，早醒；易尿频、尿急、尿无力，夜尿3次；舌淡红，苔薄黄腻，脉沉涩结无力。
既往有慢性支气管炎病史多年。
西医诊断：心律失常、频发室性早搏；中医诊断：心悸。
辨证：心气不足，水饮凌心。
治法：补益心气，温化水饮。
拟五苓散、茯苓杏仁甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、桂枝茯苓丸、四君子汤加减。
处方：党参20g，炒白术30g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻20g，桂枝10g，光杏仁10g，干姜4g，桃仁10g，赤芍药10g，牡丹皮10g，枸杞15g，炙甘草10g。
二诊：患者服用上方3剂后自觉体力明显好转，神清气爽，头昏沉消失，咳嗽咳痰减，胸闷消失，未觉心慌，腰酸痛减轻，且意外发现困扰多年的腋下黄汗痼疾也得到明显好转；面色黄黯，体胖，肌肉松；舌质淡红，苔薄白，脉较前转浮，且有力。
查：心率72次/min，节律不齐，早搏4次/min。
拟上方加防己10g，生黄芪20g，改桃仁15g，赤芍药15g，另外每次冲服三七粉3g，每日2次。
三诊：患者电话告知坚持服上方1个月余，体力基本恢复正常，头晕胸闷消失，黄汗基本痊愈，咳嗽咳痰止，小便量增多，尿频减，夜尿减至1至2次，腰酸痛消失，腿脚较前灵便；平常自察脉搏，每分钟偶尔可及早搏1至2次，但不觉心慌。
