城固县中医医院
护理质量管理及持续改进措施
为了进一步加强护理质量管理，不断提高护理质量，为患者提供更优质的护理服务，特制定护理质量管理及持续改进措施如下：
一、成立护理质量管理委员会
主任：谢景群
副主任：文彩侠
成员：各护理单元护士长
二、实施二级护理质量控制体系
护理质量管理委员会（护理部）→护理单元护理质量控制小组
三、护理质量控制要素
基础质量环节质量终末质量
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人员素质辩证施护质量统计指标对比
人才培养护理文书书写质量三基考核
三基知识特一级护理质量院内评价
规章制度分级护理落实情况上级评价岗位职责基础护理质量社会评价岗前、岗位培训护理查房综合技术
消毒管理
护理安全管理
差错事故登记、报告
四、护理质量控制目标
1、中、西医护理文书书写合格率≥90%
2、特一级护理合格率≥90%
3、基础护理合格率≥90%
4、辨证施护合格率≥90%
5、西医护理技术操作合格率≥95%
6、中医护理技术操作合格率≥90%
7、中医护理技术操作项目≥2项
8、消毒隔离合格率100%
9、急救物品完好率100%
10、年压疮发生率≤1%
11、年严重护理差错、护理事故0
12、住院病人健康教育覆盖率100%
13、护士岗位职责考核合格率≥95%
14、病区管理合格率≥95%
15、住院病人对护理工作满意度≥95%（优护病区≥98%）
五、护理质量持续改进措施
（一）加强护理人员的医德医风和思想素质教育，改善服务
态度。住院病人对护士工作满意度≥95%。
1、加强护理人员的思想素质教育，敬业爱岗，热爱医院、热爱护、心全意为一切患者服务。各科护理部每月组织护理人员医德医风教育不少于一次，并对护理人员进行医德医风考核。
2、护理人员要按护士行为规范严格要求自己，仪表规范，接待病人热情，态度和蔼，入院介绍仔细全面。上班时坚持做到“四轻”“五勤”。“四轻”：“说话轻、走路轻、操作轻、关门轻”。“五勤”：“腿勤、手勤、嘴勤、眼勤、脑勤”。
3、护士长每月召开一次病区工休座谈会，征求病人的意见及建议，对患者提出的意见
及建议应及时改进。每月进行一次住院病人对护士工作满意度的调查，了解病人对护理服务的满意度及存在的缺陷，发现问题及时改进。
（二）加强护理人员的“三基”培训，不断提高护理技术水平。中医护理技术操作合格率≥90%，西医护理技术操作合格率≥95%
1、各护理单元根据专科护理特点和护理人员的具体情况制定“三基”培训计划，每月中、西医业务学习不少于一次，中西医护理技术操作训练不少于一次，每月对护理人员进行中西医理论和操作考核不少于一次。科室建立护士业务技术考核档案。总护理部每月组织全院护士业务学习不少于一次，每季度对全院护士进行一次中西医理论及技术操作考核，建立护士业务技术档案。
2、进一步加强护理人员的继续护理学教育，鼓励和支持护理人员不断提高学历，参加高护和成人大专的学习。
3、积极组织护理人员外出学习，参加各种类型的业务培训及临床护理进修，学习中西医护理新技术、新知识。
4、大力提倡自学，每月每个护士的业务学习笔记不少于2篇。
5、护士长要加强护理业务查房，每月组织不少于一次的护理查房，有典型病例或危重病例时随时查房。有特殊、疑难、复杂护理病例时总护理部组织护理业务查房，不断提高护理人员的专业技术水平。
6、在有危重病人时护士长应利用晨床头交接班时重点进行护理知识的讲解，理论联系实际。
7、护理人员要不断总结护理经验、护理体会及专病护理探讨，撰写护理论文，护师以上职称的护理人员每年论文不少于一篇。每年底召开护理学术交流，评选优秀论文进行交流学习及奖励。
8、加强科室护理骨干和护理人才梯队的培养，在工作中要高标准、严要求。根据梯队进行有计划的培训，多参加危重病人的护理、科室质量管理、业务讲课、中西医护理操作新技术的开展和外出培训，不断提高业务技术水平。
（三）加强科护士长的管理，不断提高护士长的管理水平，进一步达到组织管理科学化、工作制度化、操作规范化、质量标准化、陈设规格化的要求。
1、医院对护士长实行目标管理，护士长对科护士实行岗位目标管理，总护理部半年对护士长进行一次护士长目标管理考核，护士长对护士每月进行岗位目标管理考核。
2、护士长根据医院及总护理部的护理工作计划，结合科护理工作的具体情况制定年度护理工作计划，目标任务明确，措施具体，做到月有工作计划，周有工作安排及月有工作小结。
3、认真贯彻落实护理工作制度、护理常规、护理技术操作规范、岗位职责，不定期进行督查和考核。
4、严格执行我院的护士分级管理。
5、护士长每天早晨必须提前到科，查看新入病人、危重病人、当日手术及大手术后病人、大小便失禁及带各种管道的病人，巡视病房一次，充分了解所住病人的情况。
6、护士长对病区的管理要做到“六知道”，知道病区住院人数、危重病人的姓名、诊断、
治疗护理、特一级护理的人数、护理质量的薄弱环节。
7、护士长必须参加晨会交班，利用晨会交班充分了解所住患者的病情并对护理工作制度的落实情况进行抽查和提问。对当天的护理工作根据情况及时调整人员、班次。
8、护士长坚持每周跟随科主任业务查房不少于二次，及时了解护理工作的不足及所住病人的病情、治疗用药的变化和对护理工作的要求。
9、护士长应坚持每周夜查房不少于二次，了解夜班护士的工作质量及护理工作制度、岗位职责的执行情况。
10、每月及时认真详实填写各种护理报表及时上报总护理部，并对护理信息进行分析和对比。以了解护理质量的的改进情况。
（四）建立健全护理质量控制组织，加强护理质量控制，保证护理质量持续改进
1、医院成立护理质量管理委员会，科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。形成护理质量二级控制体系。实行护理质量目标管理。
2、护士长要组织护理质量控制小组人员认真学习和掌握护理质量的标准及考核标准。各质控人员要分工明确，相互配合，护士长经常督导检查质控人员分管的质控项目。
3、护士长要全面了解科室护理质量哪些方面、哪些环节是薄弱环节，认真分析，制定措施，重点控制。
4、严格的现场控制是终止偏差的主要手段，护士长除进行有效的护理查房外，应充分发挥护理质量控制小组的作用，对护理质量每天按计划检查，对检查出的问题要认真分析，
