心脏杂音

3.
1.
周围血管征
枪击音(Pistol Shot Sound) 在外周大动脉表面（股动脉）轻放听诊器膜 型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪声音
2.
Duroziez双重杂音
以钟型体件稍加压力于股动脉 并使体件开口方向稍偏向近心端 可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音
3.
毛细血管搏动征(Capillary Pulsation)
器质性 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄 心尖S1亢进，局限于心尖区的舒张中、晚期低调、 隆隆样、递增型杂音，伴震颤
主动脉瓣区 各种原因的主动脉瓣关闭不全 舒张早期开始的，递减型，柔和，叹气样， 向胸骨左缘及心尖传导 前倾坐位，深呼气后暂停呼吸最清楚
常见原因 风湿性心瓣膜病、先天性主动脉瓣关闭不全、 特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎 和马凡综合征所致主动脉关闭不全
听 R2肋间可闻3/6级以上收缩期粗糙喷射性杂音呈递 增递减型，向颈部传导 S2减弱 由于左室射血时间延长，可有S2逆分裂 顺应性下降而使心房为增强排血而收缩加强 因此心尖区有时可闻S4
5.
动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring ABPM) 6am~10pm，每15min或20min 10pm~6am，每30min 24h平均BP ＜130/80mmHg 白昼平均值＜135/85 mmHg 夜间平均值＜125/75 mmHg
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血管杂音及周围血管征
症状 慢性二闭多年无症状 随左心容量负荷过重而出现心悸及劳力性呼吸困难 由于血液返流入左房，使左室排血量低而出现乏力 晚期则表现为左心衰
体征 视 心尖搏动向左下移位，搏动强，发生心衰后减弱 触 心尖搏动呈抬举样，有力，重度可触及收缩期震颤
叩 心界向左下扩大 听 心尖部可闻及响亮粗糙、音调较高3/6以上全收缩期 吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导 S1常减弱 P2可亢进和分裂
肺动脉瓣区 生理性 青少年及儿童中多见 柔和、吹风样，2/6级以下，时限较短 相对性 肺淤血及肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的 肺动脉瓣相对性狭窄的杂音，较响，P2亢进 见于二尖瓣狭窄、房缺
器质性 肺动脉瓣狭窄 收缩中期杂音，喷射性、粗糙，≥3/6级 常伴震颤，P2减弱
三尖瓣区 相对性 因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全 如二尖瓣狭窄、肺心病 吹风样、柔和，吸气时增强，3/6级以下 随病情好转，心腔缩小而减弱或消失
生理性与器质性收缩期杂音的鉴别
收缩期杂音 二尖瓣区 功能性 运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等 柔和、吹风样，2/6级，时限短，较局限
具有心脏病理意义的相对性杂音 左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全 如高心病、冠心病、贫血性心脏病 、扩张性心肌病 粗糙、吹风样，2~3/6级，时限较长，可有一定的传导
症状 劳力性呼吸困难 → 夜间阵发性呼吸困难 → 肺水肿 易咳嗽，常伴呼吸道感染 严重肺淤血时可出现咯血
体征 视诊 二尖瓣面容：双颊暗红色 右室增大，心尖搏动左移 触诊 右心室收缩期抬举样搏动，心尖区可触及舒张期震颤 叩诊 中度以上狭窄，心浊音界呈梨型
听诊 局限于心尖区的低调隆隆样舒张中晚期递增型杂音， 左侧位更明显 心尖区S1亢进 部分患者心尖区内侧可闻开瓣音 P2亢进分裂 肺动脉扩张，肺动脉瓣区可闻递减高调叹气样舒张 期早期Graham Steell杂音 右室大伴三尖瓣关闭不全，收缩期杂音 晚期患者可出现房颤
7.
心包摩擦音(Pericardial Friction Rub)
心包脏层与壁层由于生物性或理化因素导致纤维蛋 白沉积而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音 粗糙，高音调，类似纸张摩擦的声音 心前区或胸骨L3、4肋间最响亮
见于各种感染性心包炎、也可见于急性心梗 尿毒症、SLE等 当心包腔有一定积液量后摩擦音可消失
2. 水冲脉（Water Hammer Pulse）
脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落 甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等 握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部可明显感知 桡动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击
3. 交替脉
节律规则而强弱交替的脉搏 左室收缩力强弱交替所致，为左心衰重要体征之一 高血压性心脏病、急性心梗等
Mitral Insufficiency
急性和慢性 急性常由感染或缺血坏死引起腱索断裂或乳头肌坏死 也可由人工瓣膜置换术后并发急性瓣周漏，病情危急， 预后严重 慢性病因可有风湿性、二尖瓣脱垂、冠心病乳头肌功 能失调、老年性二尖瓣退行性变等
单纯二闭病程较长 引起左房、室容量负荷过重以及收缩期血液返流入 左房以致左心排血量降低而产生症状 轻者可终身不产生症状或无症状期可达数十年 一旦出现症状则左心功能急转之下出现左心衰
肺动脉瓣区 器质性病变引起者极少 多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全 柔和、较局限、递减型、吹风样、常合并P2亢进 称Graham Steell杂音 常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压
三尖瓣区 局限于胸骨L4、5肋间，低调隆隆样。深吸气末增强 见于三尖瓣狭窄。极为少见。
连续性杂音 见于动脉导管未闭 粗糙、响亮似机械转动样，持续于整个收缩与舒张期 胸骨L2肋间稍外侧，常伴有震颤 主肺动脉隔缺损也可有类似杂音 但位置偏内而低约在胸骨L3肋间 冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音
4.
5.
6.
异常血流通道： 如室缺、动脉导管未闭等 心腔异常结构： 心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮 大血管瘤样扩张： 血液流经该血管瘤时（主要是动脉瘤）会形成 涡流而产生杂音
杂音的临床意义 杂音对心血管疾病的诊断与鉴别诊断有重要价值 但有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音
根据杂音的临床意义分为 病理性杂音和生理性杂音（包括无害性杂音） 根据产生杂音的心脏部位有无器质性病变 器质性杂音（病理性杂音）和功能性杂音 功能性杂音包括 生理性杂音 全身性疾病造成的血液动力学改变产生的杂音 有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄 引起的杂音（相对性杂音）（病理性杂音）
1.
静脉杂音 Venous Hum
颈静脉营营声，无害性杂音 颈静脉血流快速回流入上腔静脉 在颈根部近锁骨处，甚至锁骨下，尤其是右侧 可出现低调、柔和、连续性杂音 肝硬化门脉高压的腹壁静脉曲张 脐周或上腹部可闻连续性静脉营营声
2.
动脉杂音
甲亢，甲状腺侧叶的连续性杂音 多发性大动脉炎的狭窄部位，收缩期杂音 肾动脉狭窄，上腹部或腰背部收缩期杂音 肺内动-静脉瘘时，胸部相应部位的连续性杂音 冠状动静脉瘘，在胸骨中下端的连续性杂音
主要病因为风湿性 是风湿性心脏炎反复发作后遗留的慢性心瓣膜损害 少数病因为先天性
病理 反复急性风湿性心内膜炎 渗出与增生性病变遗留的瓣叶交界处粘连、融合、 瓣叶增厚、畸形，瓣膜开放面积缩小而形成狭窄
因二尖瓣狭窄、左室充盈减少，使左房压升高 左房增大 使肺静脉回流障碍而肺淤血 继而发展为肺动脉高压和右心室增大与右心衰
血压标准
类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg） 正常血压 <120 <80 正常高值 120~139 80~89 高血压 1级高血压（轻度） 140~159 90~99 2级高血压（中度） 160~179 100~109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90
2.
双侧上肢血压差别显著 双上肢血压可差5~10 mmHg，若超过此范围则属异常 见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等
3.
上下肢血压差异常 正常下肢血压高于上肢血压达20~40mmHg 如下肢血压低于上肢应考虑主动脉缩窄 或胸腹主动脉型大动脉炎等
4.
脉压改变 脉压明显增大，可考虑甲亢、主动脉瓣关闭不全 和动脉硬化等 脉压减少，可见于主动脉瓣狭窄、心包积液 及严重心力衰竭
心脏杂音(Heart Murmurs)
在心音与额外心音之外 在心脏收缩或舒张过程中的异常声音
杂音产生的机制： 1. 血流加速：剧烈运动、严重贫血、高烧、甲亢等 2. 瓣膜口狭窄 或心腔、大血管扩张致瓣口相对狭窄 3. 瓣膜关闭不全 或心腔扩大致相对关闭不全 如高血压性心脏病左心室扩大致二尖瓣相对关闭不全
器质性
极少见
听诊特点类似二尖瓣关闭不全，但不传至腋下 可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动
其他部位 生理性 胸骨L2、3、4肋间 1~2/6级、柔和、无传导，吸气时易闻及 器质性 胸骨L3、4肋间 响亮、粗糙SM伴震颤，有时呈喷射性 室缺等
舒张期杂音 二尖瓣区 相对性 中、重度主动脉瓣关闭不全时 左室舒张期容量负荷过高，二尖瓣处于半关闭状态 呈现相对狭窄而产生杂音，称 Austin Flint杂音
用手指轻压患者指甲末端 或以玻片轻压患者口唇粘膜使局部发白 当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘 发生有规律的红白交替改变
水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、 毛细血管搏动征统称周围血管征， 见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、严重贫血
循环系统常见疾病的 主要症状和体征
Mitral Stenosis
心搏量少，脉压小和外周阻力增高 可使脉搏减弱、振幅低 见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克等
5.
脉波
1.
正常脉波
由升支（叩击波）、波峰（潮波）、降支（重搏波）构成
升支
发生在左室收缩早期，由左室射血冲击主动脉壁所致
波峰
出现在收缩中、晚期，系血液向动脉远端运行的 同时，部分逆返，冲击动脉壁引起
降支
发生于心室舒张期 在降支上有一切迹称重搏波 主动脉瓣关闭，血液由外周向近端折回后又向前 以及主动脉壁弹性回缩，使血液持续流向外周动 脉所致 在明显主动脉硬化者，此波不明显
器质性 风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全等 粗糙、吹风样、高调，≥3/6级，持续时间长 可占全收缩期，甚至遮盖S1，向左腋下传导
主动脉瓣区 相对性 见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化 柔和，常有A2亢进
器质性 各种病因的主动脉瓣狭窄 喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型 向颈部传导，常伴有震颤，A2减弱
血压变动的临床意义
高血压 至少3次非同日血压值达到或超过收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 如果仅收缩压达到标准则称为单纯收缩期高血压 绝大多数为原发性高血压 约5%继发于其他疾病，继发性或症状性高血压 心衰的重要原因
1.
低血压 血压＜90/60 mmHg 休克、AMI、急性心脏压塞等 也可有体质原因，一般无症状 患者平卧5min以上后站立1min至5min 其收缩压下降20mmHg以上，并伴有头晕或晕厥 为直立性低血压
Aortic Stenosis
风湿性、先天性、老年性主动脉瓣钙化 左室射血负荷增加，前向性排血阻力增高，冠脉血 流减少，并使左心室向心型肥厚 最终可导致左心衰及心性猝死
症状 呼吸困难、心绞痛、晕厥三联症
体征 视 心尖搏动增强，位置稍移向左下 触 心尖搏动有力呈抬举样。R2肋间可触及收缩期震颤 叩 心界正常或稍向左下增大
血管检查
脉搏
触诊，也可用脉搏计描记波形 桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉、足背动脉等
1.
脉率
脉率与心率是否一致 房颤或频发期前收缩 由于部分心博量减低，不足引起周围动脉搏动 故脉率可少于心率，称脉搏短绌
2.
脉律
反映心脏的节律 窦性心律不齐时脉律随呼吸改变 吸气时增快，呼气时减慢 各种心律失常均影响脉律 二联脉、三联脉、脱落脉(Dropped Pulse)
3.
紧张度与动脉壁状态
脉搏的紧张度与动脉硬化程度有关 由施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态 判断脉搏紧张度 压紧桡动脉后，虽远端手指触不到动脉搏动 但可触及条状动脉的存在，硬而缺乏弹性 似条索状、迂曲或结节状，提示动脉硬化
4.
强弱
脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关
心搏量大，脉压宽和外周阻力低 可使脉搏增强、振幅大 见于高热、甲亢、主动脉关闭不全等
4. 奇脉
吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏血量减少所致
吸气时脉搏减弱，甚至不能触及，故又称“吸停脉” 若触诊不明显，可用血压计检测 吸气时收缩压较呼气时低10mmHg以上
5.
无脉(Pulseless)
脉搏消失，见于严重休克、多发性大动脉炎
血压
通常指体循环动脉血压(Blood Pressure BP) 测量方法 直接测压法 间接测压法