安全生产行政执法文书
立案审批表
（）安监立〔〕号
案
由
案件来源时
间
案件名
称
当事人电话
法定代表人/负责
人
当事人地址邮政编码
案件基本情况：
承办人意见：
承办人（签名）：证号：
证号：年月日
审核意见：
审核人（签名）：年月日审批意见：
审批人（签名）：年月日
安全生产行政执法文书
现场检查方案
（）安监检查〔〕号
被检查单位
地址
联系人所属行业检查时间
行政执法人员
检查内容
检查方式
审核意见审核人（签名）：
年月日
审批意见
审批人（签名）：
年月日
备注
3 现场检查记录
安全生产行政执法文书
现场检查记录
（）安监检记〔〕号
被检查单
位
地
址
法定代表人（负责人）职务联系电
话
检查场
所
检查时间年月日时分
至月日时分
我们是安全生产监督管理局行政执法人
员、，证件号码
为、，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情
况：
检查人员（签名）：
被检查单位现场负责人（签名）：
年月日
共页第页
续页
检查人员（签名）：
被检查单位现场负责人（签名）：年月日
共页第页
4 现场处理措施决定书
安全生产行政执法文书
现场处理措施决定书
（）安监现决〔〕号
：
本机关于年月日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：
1．
；
2．
；
3．
。（此栏不够，可另附页）
以上存在的问题无法保证安全生产，依
据
的规定，现作出如下现场处理决定：
1．
；
2．
；
3．
。（此栏不够，可另附页）
如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监
局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管行政执法人员（签名）：证
号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。
共页第页
安全生产行政执法文书
责令限期整改指令书
（潜）安监责改〔2017〕号
：
经查，你单位存在下列问题：
1．
2．
3．
（此栏不够，可另附页）。
现责令你单位对上述第项问题于年月日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。
如果不服本指令，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管行政执法人员（签名）：证
号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
安全生产监督管理部门（印章）
2017年 9月30日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。
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6 整改复查意见书
安全生产行政执法文书
整改复查意见书
（）安监复查〔〕号
：
本机关于年月日作出
了
的决定[（）安监〔〕（）号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：
