广西壮族自治区
中级专业技术职务资格评审表
单位
姓名
现任专业
技术职务
拟评专业
技术职务资格
填表时间
广西壮族自治区人事厅
制广西壮族自治区职称改革办公室
目录
表一、基本情况 1 表二、主要经历 2 表三、国内外学习、培训、进修经历 3 表四、考试成绩情况 3 表五、任现职以来专业技术工作总结 4 表六、任现职以来主要专业技术工作业绩登记 6 表七、任现职以来完成教学工作情况 8 表八、任现职以来著作、论文及重要技术报告登记 9 表九、任现职以来年度及任职期满考核结果 10 表十、自我鉴定 10 表十一、基层单位考核及其主管部门审核推荐意见 11 表十二、推荐评审和审批意见 12
填表说明
一、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。
二、填表时要注意表下的“注”。表内不够填写时可另外附纸填写。
基 本 情 况
表一
姓 名
现 名 性 别 出生年月 相 片
曾 用 名
民 族 出 生 地 参加工作时间
籍 贯
工 资
行 政 职 务
身 体 状 况 身体健康 最 高 学
历
毕（肆、结）业 时 间 学 校 专 业 学历（学制） 学 位 现任专业技术职务
及取得资格时间
专 业 技 术 职 务 资 格
审批机关及审批时间
何时加入中国 共产党（共青 团）任何职
何时参加何种 民主党派任何
职
参加何种学术 团体任何职，有
何社会兼职
懂何种外国语 言（读、写、听、 说及笔、口译能
力）
何 时 何 地
受 何 奖 惩
─ 1 ─
主要经历
表二
起止年月在何地、何学校、何单位学习
或从事何种专业技术工作
任何职证明人
注：从中学起按时间顺序填写。“任何职”一栏主要填写专业技术职务。─ 2 ─
国内外学习、培训、进修经历
表三起止时间专业及主要内容学习地点证明人
考试成绩情况
表四日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位
─3─
表五
─4─
─5─
表六
起止时间专业技术工作
名称（项目、
课题等）
工作内容，本人起何作
用（独立、主持、主要
参加、参加或协助）
完成情况及效果、
效益、获何种奖
励、专利
注：获奖励、专利的项目，须注明奖励等级、专利级别、授予单位。─6─
起止时间专业技术工作
名称（项目、
课题等）
工作内容，本人起何作
用（独立、主持、主要
参加、参加或协助）
完成情况及效果、
效益、获何种奖
励、专利
─7─
任现职以来完成教学工作情况
表七
何年何月至何年何月讲授课程名称及
其他教学任务
学生
人数
周学
时数
总学
时数
备注
年均教学时数：节
总教学时数：节
注：“表七”只限评审教师职务资格的人员填写。─8 ─
任现职以来著作、论文及重要技术报告登记
表八
日期名称及内容提要独著、合著
或
译著
出版、登载、获奖或在学术
会议上宣读、交流情况
─9 ─
任现职以来年度及任职期满考核结果
表九
时间考核结果（按优秀、
称职、不称职填写）
考核单位
考核委员会
（小组）负责人签章
任职期
满考核
自我鉴定
表十自
我
鉴
定
签名：
2010 年11 月10 日
注：《自我鉴定》应按照《试行条例》中的政治和业务条件的要求填写。
─10─
基层单位考核及其主管部门审核推荐意见
表十一 基
层
单
位
考
核
推
荐
意
见
公 章
2010 年 11 月 10 日
推
荐意见 主管部门审核
公 章
年 月 日
注：该表应该按《试行条例》中的政治和业务条件的要求进行考核、审核和推荐。
─ 11 ─
推荐评审和审批意见
表十二
审核、推荐意见 县（处）级职改（人事）部
门
负责人签字：
年 月 日
中级职务评审委员会意见
总 人 数 参 加 人 数
赞 成 人 数
反 对 人 数
备 注
主 任 委 员 签 字： 评 委 会 盖 章 年 月 日
（人事）部门审核、推荐意见
系列、地市（厅局）职改
公 章
年 月 日
─ 12─
