外科创口,包括各种化学、物理、机械、生物损伤因素或者手术引起的伤口,按照时限可以分为急性与慢性创口;按照有无感染可以分为感染性与非感染性创口。创口的处理对创口的愈合过程至关重要。清创就是创口处理的重要内容,而清创术的基本观点也经历了一个变迁过程。传统上认为,“彻底清创、开放引流”就是清创术所遵循的主要原则。后来随着清创技术的发展,清创的定义成为“彻底清除失去活性或坏死的组织及异物,直至暴露新鲜组织为止”。但从上世纪90年代以来,随着对影响创口愈合的细胞与分子机制认识的深入,以及“创面床”概念的深入,清创的目的成为加速创口愈合、或就是为了其她措施发挥疗效而采取的系统的处理方法,即创面床准备(wound bed preparation) 的过程。
创面床准备就是2003年以来提出的新概念,定义为通过纠正可能延迟愈合的全身与局部因素,从而促进伤口愈合的方法。创面床准备的概念已经成为伤口处理的一种系统方法,创面床准备的原则包括:组织的处理(tissue,T),感染或炎症反应的控制(infection/inflammation, I),湿度平衡的维持(moisture,M)与促进伤口边缘收缩与上皮形成(edge,E),简称TIME原则。
传统的清创术就是指清洗、消毒污染的创口,清除异物,切除坏死组织,使之变为清洁的创口,从而有利于创口愈合。新的清创术概念不仅包括去除细菌性、坏死性、细胞性负荷,还强调保持创面处于密闭、湿润的易于愈合的环境,以及去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行。根据TIME原则,清创术清除失去活力的组织,抑制炎症或感染,去除多余水分,刺激创缘连接。
1、各种不同的清创方法及其优缺点与难点:
(1)外科手术清创(surgical debridement)
外科手术清创术就是指用手术的方式清除坏死组织,这就是最快的清创方式,常用于有大量坏死组织的创面或感染创面。其优点就是清创快而彻底,缺点:创伤较大,特别就是深度创口,实施手术清创后组织大范围缺损,病情危重、合并症较多者常不能耐受;常常需要全身麻醉;可能损伤有活性的组织;有出血可能。难点就是需正确判断创口上的静止细胞就是否已被去除与创口的愈合能力。根据愈合能力分类,创口有3种类型:可愈合创口、静止创口、不可愈合创口。可愈合创口有充分的血供,而不可愈合创口则无,静止创口虽有血供与愈合能力,但仍然存在影响创口愈合的因素如病人营养状态差、血糖控制不稳定、贫血等等。对静止创口与不可愈合创口而言,积极的手术清创就是禁忌。
(2)自溶清创(autolytic debridement)
自溶清创术就是在湿性愈合理论指导下产生的新型清创技术,其原理就是使用水活性敷料湿敷于伤口,通过软化、水解、自溶过程,去除失活或坏死组织,达到清创目的。常用敷料为水凝胶、水胶体或藻酸盐敷料。这就是一种自然的、选择性高的清创方式,它的作用在封闭环境中能得到加强。很多人对封闭敷料缺乏认识,误以为所产生的湿润环境会增加感染。而大量临床研究证明与传统敷料相比,使用封闭敷料治疗创伤感染的可能性较小。理由:能相对隔绝外来细菌,增加中性粒细胞的数量,聚集渗液中的抗菌成分,减少闭合创口的坏死组织。与干燥的创面环境相比,保持一个湿润的创口环境能使创口愈合的速度提高50%。非封闭式的干燥创面会产生坚硬的痂皮,导致其下方的胶原基质以及创口周围组织干燥。为了促使表皮
再生,角质细胞被迫处于痂皮与干燥的基质之下,因为它们只在能提供营养的活性组织上迁移,这个过程需要大量的能量与时间。相反,湿润的创口环境使角质细胞更容易迁移、基质更容易形成,并具有其她使创面容易愈合的条件。另外湿润的创口环境还能促进自溶性清创过程。在临床上,对于急性创伤,应用封闭式敷料创造湿润的创面环境能促进上皮生长,减少伤口疼痛,减少纤维化,降低感染率,减少伤口疤痕。对于慢性创伤,该方式能促进肉芽组织生长,减少疼痛。其优点在于对组织几乎无创伤,无明显副作用,特别适用于高龄、基础疾病复杂患者。但缺点就是清创周期长,自溶过程产生的水分容易浸渍皮肤,需要特殊的皮肤保护措施。不适用于感染性创面及非常深、需要填塞的创面。当有脓性渗出、异常气味、炎症或疼痛增加时需停止,否则可能引起创面感染加重或导致败血症。难点在于对创口微环境的评估、感染的控制等。
(3)酶解清创(enzymatic autolysis debridement)
酶解清创又称化学清创,就是在自溶清创的基础上提出的。通常创口愈合需经历一系列过程:凝血、炎性改变、纤溶、创面收缩、纤维化、血管生成、重塑、上皮生成。在创面愈合的最初阶段,自溶清创术就是通过嗜中性粒细胞酶的作用实现的,包括弹性蛋白酶、胶原蛋白酶、髓过氧物酶、酸性水解酶以及溶酶体。部分蛋白酶抑制剂也被释放,作用就是限制蛋白酶活动、减少对创口有活性组织的潜在损害。胶原蛋白酶就是一种金属蛋白酶,由角质细胞、真皮纤维细胞、巨噬细胞、中性粒细胞产生。胶原蛋白酶能在生物体内分解胶原,它存在于创口愈合的多个阶段。初级阶段:协助清除血凝块;后期阶段:协助伤口重塑。各种蛋白酶如果过量会对创口愈合产生不利影响,其原因在于分解上皮细胞迁移所必需的细胞外基质。蛋白酶在细胞迁移过程中发挥重要作用,胶原蛋白酶、弹性蛋白酶、胰蛋白酶分解细胞桥粒及半桥粒,使纤维母细胞及内皮细胞与基底膜分离,并迁移至创面。纤溶酶发挥同样的作用促使内皮细胞迁移。当蛋白酶抑制剂释放后蛋白酶失活,迁移就终止了。蛋白酶抑制剂中的一种——金属蛋白酶抑制剂在完整皮肤中的作用于胶原蛋白酶相平衡,它能够阻止不恰当的细胞分离与迁移。蛋白酶抑制剂能使愈合作用局限于创口。细菌通过产生蛋白水解酶对创伤愈合产生影响,如透明质酸酶,它能清除坏死组织并激活中性粒细胞释放其她蛋白酶。一些研究表明,假设细菌对创口愈合有积极作用,局部清洗剂可能抑制坏死碎片的清除并延长愈合时间。酶解清创的优点在于容易操作、无明显痛苦与副作用,缺点在于酶制剂成本高,国外仅用于疑难复杂伤口处理,国内开展极少。难点与自溶清创类似。
(4)生物清创(biodebridement or larval debridement)
生物清创又称幼虫清创,就是一种古老的清创方式,使用蛆清除创面的坏死组织,这种方式的优点就是快速、有选择性、耐受性好、提高组织的氧化作用。一些新的临床实验表明该方式能用于治疗糖尿病足溃疡以及褥疮。很多研究发现蛆疗具有去除坏死组织、清除细菌、缩小创面、促进愈合、无痛的优点,但该方法不适于凝血功能异常、对蛆过敏的病人,也不适于较深的隧道创口。目前,在美国大的教学医院里有部分正在开展,而国内已极少开展。
(5)机械清创(mechanical debridement)
