病历质量控制总结集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
2015年病历质控总结
质控科对本年度1月至11月进行了质量检查，检查结果如下：
（一）运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查2~3份，共抽查病历710份、甲级病历643份，占病历总数的90.6%，乙级病历67
1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。
2、未及时书写病程记录及入院记录。
3、未严格按医院要求格式排版。
整改要求：
1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
3、严格按医院要求格式书写、排版。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
（二）归档病历：应归档病历4753份，已全部归档。每月每位住院医师抽查3~5份病历，共抽查900份，甲级病历813份，占病历总数的90.3%，乙级
1、病案首页漏填操作。
2、女性入院记录缺月经史。
3、儿科入院记录缺喂养史及生长发育史。
4、各处入院时间不一致。
5、各项数目及描述，不同地方描述不一致。
6、首次病程记录诊断依据粘贴现象严重，重点不突出。
7、病程记录中缺少对辅助检查阳性结果、病情变化及治疗效果分析记录。
8、中医病历缺少中医类描述及中医分析。
9、出院记录诊疗经过简单，带药出院无具体药名、用法用量。
10、出现大量手写医嘱。
整改要求
1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、完善病案首页，各项操作均需登记在病案首页。
3、病程记录需对辅助检查阳性结果、危急值、病情变化进行分析记录。
4、女性患者入院记录不能缺月经史.
5、认真书病历保证病历中的各数具及描述的一致
6、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多
7、科室组织医护人员学习病历书写规范
8、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
9、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
质控科
2016-01-06
