万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺文献阅读共26页

何时要想到心力衰竭？ 年龄>65岁的患者，出现端坐呼吸，心
尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要 考虑到心力衰竭。
第5页，共44页。
诊断和鉴别诊断（3）
何时须考虑到肺栓塞？ 有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：
血液高凝状态,下肢深静脉血栓病史或肺栓 塞病史；过去4周内有卧床史；恶性肿瘤,服 用避孕药.---D2聚体检测,肺动脉CTA(确诊)
第32页，共44页。
AECOPD的抗生素治疗适用于以下人群： 1) AnthonisenⅠ 型； 2) 包括脓性痰的Anthonisen Ⅱ型； 3) 需要有创或无创通气的严重AECOPD患者。
第33页，共44页。
3. AECOPD的微生物学诊断
严重COPD患者如果有难治性细菌（如 铜绿假单胞菌）、耐药菌（近期有抗生素 或糖皮质激素治疗史；每年发作4次以上； FEV1 ＜ 30％），推荐痰培养和气管吸出物 （气管插管者）培养。
至少满足下列2条标准，要考虑铜绿假单胞菌感
染的可能：
1) 最近住院史； 2) 经常（每年4次）或最近3个月使用抗生
素； 3) 病情严重（FEV1 ＜ 30％）； 4) 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌
或铜绿假单胞菌定植。
第37页，共44页。
表4 AECOPD分组及抗生素选择
组
定义
别
口服抗生素
口服替代药
第13页，共44页。
LRTI的治疗（5）
LRTI患者抗流感病毒的治疗 对怀疑流感的患者，经验性抗病毒
治疗通常是不推荐的。但是在流感流行 季节，对于高危患者、出现典型流感症 状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道 感染症状）且在起病2d以内，可以考虑 抗病毒治疗。
第14页，共44页。

利奈唑胺目前的MIC分布情况图
2200
2000 1600
2007年ZAAPS细菌耐药性监测结果1 万古霉素对于 金葡菌的MIC90 仅为1mg/L
株数 (N)
1200 800 400 0
6 株 4株
0.12 0.25 0.5 1 2 4 利奈唑胺MIC (µg/ml) ≥8
《实用抗感染治疗学第一版》 汪复、张婴元主编，第九章 多肽类抗生素：pp281, pp284.
重杀菌机制赋予万古霉素持久不变的敏感率
同属糖肽类抗生素葡萄球菌的敏感率有显著不同 (RESIST研究1)
MRSH (n=257)
敏感率%
作用 机制 不同
万古霉素三重杀菌机制2
敏感率%
MSSH (n=13)
年前，发现并提取了万古霉素
1958年 礼来科学家Kornfeld 历尽艰辛……
在印尼婆罗洲 热带丛林的土壤中……
找到一种“放线菌” 发酵后提取了
万古霉素
所有金葡菌对万古霉素仍保持100%敏感率
2007年ZAAPS细菌耐药性监测结果
敏感率%
Jones RN ,Kohno S, Ono Y, et al. ZAAPS International Surveillance Program(2007) for Linezolid resistance: results from 5591 Gram-Positive clinical isolates in 23 countries.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2009, 64:191-201.
(n=5981)
(n=10409)
肖永红，王 进，赵彩云等，2006—2007年Mohnarin细菌耐药监测,中华医院感染学杂志2008,18(8):1051-1056

常见抗M R S A抗菌药
物
常见抗MRSA抗菌药物
众所周知，目前细菌耐药日渐加剧，已成为全球性的问题，加上病原学的变迁，我们仍然面临感染性疾病的威胁。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是一种流行范围广、治病力强、发病率和死亡率高的病原菌。

人体一旦感染，特别是抵抗力降低的患者如住重症监护室的患者、应用免疫抑制剂者、较长时间应用光谱抗菌药物的患者和老年人，可引起败血症、肺炎和毒血症等，延长患者住院时间，如治疗不及时，可危及患者的生命。

笔者对比了临床上常用的三种抗MRSA抗菌药物的基本信息，以供临床使用时参考。

对于最常见的医院获得MRSA感染，我们不仅要合理的使用抗生素，更要注重加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制住院时间、控制基础疾病、纠正营养
不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者保温等综合措施，从而降低医院感染的发生率。

参考文献：
1.利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁药品说明书。

2.2015版《抗菌药物临床应用指导原则》。

郑波等,中华医院感染学杂志,2011,21(24):5128-5132 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防控专家共识,中华实验和临床感染病杂志,2010,4(2):215-223
15:26
病例介绍
15:26
患者，女，73岁，因“右侧额颞顶硬膜下血肿术 后6天”入院。
入院诊断 1.右侧额、颞、顶急性硬膜下血肿清除术后 2.继发性癫痫 3.右枕部头皮血肿 4.原发性高血压 3级 极高危 5.医院获得性肺炎 6.Ⅰ型呼吸衰竭
15:26
呼吸内科诊疗经过
15:26
15:26
• 患者在呼吸内科RICU共住院34天 • 鉴于患者情况明显好转，停用抗菌 药物, 于4-19 转回当地医院继续治疗
15:26
抗菌药物点评
15:26
换用的抗菌药物应具备以下条件：
抗对具菌M良 安R良 穿效全好组有SM好透应能 清性的A糖织R疗 优的力S够 除肽A效 于类
金葡菌
夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古 霉素
替考拉宁 MRSA 泰能
2-28 3-2
金葡菌
夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古 霉素
MRSA
3-2 3-4
金葡菌
夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古
霉素
MRSA
3-4 3-7 3-10 3-12
金葡菌 金葡菌
夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古 霉素
夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古 霉素
15:2615:26
利奈唑胺vs万古霉素 从治疗一个MRSA的总费用（药费、注射费、住院 费、检测费等）：万古霉素比利奈唑胺费用更多
利奈唑胺vs替考拉宁 在治疗阳性菌感染方面： 利奈唑胺的费用要低622.59欧元（-7.6%）； 而在其中取得治疗成功的患者中进行比较，费用降 低15.5%（1517.96欧元）

利奈唑胺治疗院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的疗效应满珍;卢阳珍;吴木莹
【期刊名称】《实用医学杂志》
【年(卷),期】2009(025)020
【摘要】目的:评价利奈唑胺治疗院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎的疗效.方法:33例院内MRSA肺炎患者分为利奈唑胺治疗组与万古霉素对照组,治疗前后查痰培养、血常规、尿常规、肝肾功能及胸片.结果:利奈唑胺治疗组治疗有效率为88.2%,细菌清除率为76.5%,万古霉素对照组治疗有效率为56.3%,细茵清除率为31.3%,两组差异有显著性.结论:在治疗院内MRSA肺炎中,不论是治疗有效率还是细菌清除率,利奈唑胺均优于万古霉素,且不良反应明显下降.
【总页数】2页(P3485-3486)
【作者】应满珍;卢阳珍;吴木莹
【作者单位】322100,浙江省东阳市人民医院;322100,浙江省东阳市人民医
院;322100,浙江省东阳市人民医院
【正文语种】中文
【相关文献】
1.利奈唑胺治疗院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的疗效研究 [J], 安娜
2.利奈唑胺治疗医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的临床疗效 [J], 刘仍虎
3.利奈唑胺、替考拉宁及万古霉素治疗院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎的临床疗效及安全性分析 [J], 李静
4.利奈唑胺治疗医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的疗效与安全性 [J], 王月
5.利奈唑胺对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者治疗效果观察 [J], 潘钰
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对比分析替考拉宁与利奈唑胺治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的疗效和安全性摘要】目的：对比分析替考拉宁和利奈唑胺治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的不同疗效及安全性，旨在提高耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的临床治疗效果与用药安全。

方法：利用计算机对2004年1月-2017年1月，万方数据库、中国期刊全文数据库、EMbase、PubMed、Cochrane Library和Science Direct数据库中发表的，对比分析替考拉宁与利奈唑胺治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎具体疗效与安全性的相关内容，对其进行筛选与提取，并对其偏倚风险进行分析，统计其jadad评分结果，最后对所搜集的数据作Meta分析。

结果：本次研究共纳入患者216例，涉及到5个研究。

经过Meta分析可知，患者的不良反应发生率[RR=1.31，95%CI(0.81，1.84)，P=0.36]，治疗的有效率为[RR=1.12，95%CI(1.03，1.28)，P=0.011]。

最后，经过Egger与Begger的检验，其P>0.05，因此具有统计学意义。

结论：根据本文的统计研究可以明显地看出，替考拉宁治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者的有效率不如利奈唑胺，但是两者在不良反应发生率与痊愈率方面基本相同，不存在统计学差异。

但是，具体的使用剂量与使用方案还要根据患者的具体病情决定，有待进一步研究确定。

【关键词】替考拉宁；利奈唑胺；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎；偏倚风险；Meta分析；jadad评分【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）01-0200-02耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的感染性较强，而且难以迅速有效地控制，为了更好地治疗该类疾病，本文对比分析了替考拉宁和利奈唑胺这两种常用的治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的药物在治疗过程中所产生的不同疗效及安全性，旨在提高耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的临床治疗效果与用药安全。

抗菌药物临床应用基础篇“看药”之道3——抗菌药物概论（糖肽类、噁唑烷酮类、四环素类、替加环素、多黏菌素、磷霉素、呋喃妥因、硝基咪唑类）常见用药疑问MRSA肺部感染，利奈唑胺更有优势吗？选药要考虑哪些方面呢？目录CONTENTSPART 03 多黏菌素PART 02 四环素及甘氨酰环素类PART 01 糖肽类、噁唑烷酮类PART 04 磷霉素、呋喃妥因PART 05 硝基咪唑类作用机理及包含的品种（去甲）万古霉素替考拉宁磷霉素利奈唑胺多黏菌素四环素类替加环素呋喃妥因硝基咪唑类抗菌药物的耐药机制✓肠球菌对万古霉素耐药✓核糖体保护蛋白-四环素类交叉耐药机制靶位结构的改变✓主动外排泵-四环素类交叉耐药、替加环素耐药渗透屏障作用✓嗜麦芽窄食单胞菌、粘液性铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药生物被膜形成耐药机制汪复,张婴元.实用抗感染治疗学（第2版）糖肽类、噁唑烷酮类糖肽类、噁唑烷酮类抗菌谱MSSA （14237株）与MRSA （7327株）对抗菌药的耐药率（%）102030405060708090100万古霉素利奈唑胺替考拉宁利福平左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素T M P -S M Z 克林霉素红霉素青霉素苯唑西林•未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株•MSSA 用苯唑西林、头孢唑啉杀菌作用更强%糖肽类、噁唑烷酮类抗菌谱(2280株)和甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌(8521株)对抗菌药的耐药率（%）102030405060708090100万古霉素利奈唑胺替考拉宁利福平庆大霉素左氧氟沙星环丙沙星克林霉素T M P -S M Z 红霉素青霉素苯唑西林•万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药率低•凝固酶阴性葡萄球菌要注意排除污染%糖肽类、噁唑烷酮类抗菌谱102030405060708090100替考拉宁万古霉素利奈唑胺呋喃妥因磷霉素氨苄西林氯霉素左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素利福平红霉素•屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌%株)和屎肠球菌(9885株)对抗菌药的耐药率（%）糖肽类、噁唑烷酮类糖肽类、噁唑烷酮类万古霉素颜青等，临床药物治疗学-感染性疾病汪复,张婴元.实用抗感染治疗学（第2版）糖肽类、噁唑烷酮类共性：MRSA 、MRCNS 、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染。

第五页
凝固酶阴性葡萄球菌所致疾病
凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤黏膜正常菌群之一，是 医院内感染的主要病原菌。
表皮葡萄球菌所致疾病：人工瓣膜性心内膜炎、静脉导 管感染、腹膜透析性腹膜炎、血管相关感染和人工关节 感染等。
腐生葡萄球菌则是女性尿路感染的重要病原菌。
第六页
化脓性链球菌所致疾病
临床上可引起痈、蜂窝织炎、急性咽炎、丹毒、脓疱疮、猩红 热、医源性伤口感染和产后感染等，也可引起急、慢性风湿热 和急性肾小球肾炎等严重变态反应性并发症。
抗革兰氏阳性菌药物.
第一页
目录
一、革兰氏阳性菌的分类、致病性 二、具抗革兰氏阳性菌作用的抗菌药物 三、常见抗革兰氏阳性菌药物的选用 四、抗G+菌药物简介及对比分析
第二页
G+球菌分类
种属
分类
耐药性
葡萄球 菌
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌 腐生葡萄球菌……
肠球菌
粪肠球菌 屎肠球菌 鹑鸡肠球菌 鸟肠球菌……
糖肽类
一、结构特征
各类糖肽类抗生素 的差异在于肽链上 的取代基的数量、 类型和取代位置的 不同
第十七页
作用机制
与β-内酰胺类抗生素相同，都是通过干扰细菌细胞壁
肽聚糖的交联，从而使细菌细胞发生溶解。此外还能抑制
细菌浆内RNA合成，影响细菌细胞膜的通透性。
革兰阳性菌的细胞壁是由一层厚厚的肽聚糖层构成， 其位于细胞质膜（内膜的外侧）；而革兰阴性菌在一薄薄 的肽聚糖层外面还有一完整的细胞外膜，其阻止糖肽类抗 生素渗透到肽聚糖。
氟喹诺酮类等多类药物 头孢吡肟、头孢呋辛、 亚胺培南
亚胺培南、
新喹诺酮类药物 新喹诺酮类药物
第十三页
常见G+菌药物的选用

hospital-acquired pneumonia, HAP 入院 >48h 发生，排除入院时处潜伏期感染
医院获得性肺炎
肺炎分类
肺炎分类
卫生保健相关性肺炎 healthcare-associated pneumonia, HCAP 包括以下肺炎病人： 最近90天内在急诊观察室留置2-3天； 在疗养院或长期护理机构中生活； 最近30天内有接受过经静脉抗生素治疗、化学治疗或外伤后处理； 在医院或门诊接受血液透析治疗。
需要
感染
20-40
急性细菌性炎症无脓，横切清洁组织排脓，创伤有坏死组织残留；异物；粪便污染，延误治疗
抗感染治疗
不同外科手术的SSI发生率研究
Yalcin报道的4146例手术表明了不同手术SSI发生率的极大差异
01
02
外科预防用抗菌药的选择
手术感染预防指南工作组的共识意见总结
原 则
共 识 意 见
6072株大肠埃希菌的耐药率(%)
3138株ESBL(+) 大肠埃希菌的耐药率(%)
对β内酰胺类(除氨苄西林外)、AG、FQ和SMZco的耐药率比ESBLs(-)株高 对亚胺培南美罗培南耐药率均＜1％，对PIP/TAZ、 CPZ/SB耐药率<10％，对头孢西丁、AMK耐药率<15％
耐药率(%)
粒缺感染初始治疗方案
IDSA 单药治疗：头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类； 二联疗法：AG＋AP青霉素、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类 如有指征选用万古霉素＋头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类±AG 由于不同国家、不同地区的病原菌分布、细菌耐药性及药源不同，因此在初始经验治疗选用药物上有所差异 日本除选用上述药物外，尚选用CPZ/SB、头孢匹罗或PAN/BET 德国尚推荐应用PIP/TAZ、替考拉宁 2005年亚太区指南中推荐选用BL/BLI

利奈唑胺与替考拉宁治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的效果比较陈卫琴【期刊名称】《北方药学》【年(卷),期】2018(015)001【摘要】目的:探究利奈唑胺与替考拉宁治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的疗效和安全性.方法:选取2015年1月～2016年12月我院收治的MRSA 感染患者126例作为研究对象,按照治疗方式不同分为利奈唑胺组(n=63)和替考拉宁组(n=63),利奈唑胺组每日静脉滴注利奈唑胺,替考拉宁组每日静脉滴注替考拉宁,比较两组临床疗效、细菌清除率和不良反应发生率.结果:利奈唑胺组总有效率(85.71％)显著高于替考拉宁组(69.84％),差异具有统计学意义(X2=4.5913,P=0.0321);利奈唑胺组细菌清除率(82.54％)显著高于替考拉宁组(65.08％),差异具有统计学意义(X2=4.9677,P=0.0258);利奈唑胺组不良反应发生率(3.17％)显著低于替考拉宁组(12.70％),差异具有统计学意义(X2=3.9103,P=0.0480).结论:利奈唑胺治疗MRSA感染的疗效和安全性均显著优于替考拉宁,值得推广.【总页数】2页(P141-142)【作者】陈卫琴【作者单位】广州市番禺区中医院检验科微生物室广州 511400【正文语种】中文【中图分类】R446.5【相关文献】1.利奈唑胺、替考拉宁及万古霉素治疗院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎的临床疗效及安全性分析2.利奈唑胺联合替考拉宁治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌性重症肺炎的临床观察3.利奈唑胺治疗老年人院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的效果分析4.利奈唑胺、替考拉宁与万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌性重症肺炎的临床研究5.利奈唑胺、替考拉宁与万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌性重症肺炎的临床研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

西部医学２０１３年５月第２５卷第５期　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ，Ｍａｙ　２０１３，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．５　替考拉宁治疗耐利奈唑胺的表皮葡萄球菌败血症　王　译，范方毅，苏　毅，邱　玲，刘一岚　（成都军区总医院血液科，四川Ｉ成都６１００８３）　

【摘要】　目的探讨医院获得性细菌感染对利奈唑胺的耐药机制。方法对１例小儿急性淋巴细胞白血病化疗后　出现败血症的诊断及治疗经过进行总结分析。结果联合使用抗生素、抗真茵药物及支持治疗后，血培养仍提示“表皮　葡萄球菌”感染，再次使有万古霉素、利奈唑胺治疗效果仍欠佳，继而使用替考拉宁治疗，患儿病情控制。结论　急性白　血病化疗后易发生感染，应注意预防，加强支持治疗，并多次抽取血培养，及时更换敏感抗生素。　【关键词】　白血病；表皮葡萄球菌；败血症；感染；耐药；替考拉宁；万古霉素；利奈唑胺；治疗　【中图分类号】Ｒ　７３３．７　【文献标识码】Ｂ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—３５１１．２０１３．０５．０１０　

医院获得性感染是白血病患者最常见的并发症，　发生率为３０　～６Ｏ　，也是患者死亡的主要原　因ｒ卜　。自血病患者由于疾病本身因素所致正常白细　胞质和量的异常及大剂量化疗、放疗和免疫抑制剂以　及接受广谱抗生素治疗造成机体免疫功能低下、中性　粒细胞缺乏和菌群失调，以及深静脉置管、留置尿管、　气管插管、气管切开等多种因素，使这类人群成为医　院感染的易感人群［２。］。近年来，感染病原菌特点以　革兰阳性（Ｇ　）菌感染逐步上升［８］，国内以金黄色葡萄　球菌为主０］，国外以链球菌和表皮葡萄球菌为主［１　。　院内革兰阳性（Ｇ　）菌耐药率有逐年上升趋势。利奈　唑胺是一种重要的嚼唑烷酮类药物，对临床上具重要　意义的革兰阳性菌，包括多重耐药葡萄球菌、耐万古　霉素肠球菌等有抗菌作用。目前虽然细菌耐利奈唑　胺的情况并不严重，但临床耐药株的出现值得关注。　本文总结分析我院２０１１年４月收治的１例小儿急性　淋巴细胞白血病化疗后出现耐利奈唑胺的表皮葡萄　球菌败血症的治疗概况，现报告如下。　１病例资料　患儿，男，３岁６个月，身高１０５ｃｍ，体重１８Ｋｇ，因　“反复发热、咳嗽、咳痰２Ｏ余天”于２０１１年４月１８日　人住我院血液内科。入院时血常规：ＷＢＣ　１４．２×１０。／　Ｌ，Ｈｂ　８７ｇ／Ｌ，ＰＬＴ　５６×１０。／Ｌ，幼稚细胞５９　。骨髓　涂片：原始淋巴细胞８５　。骨髓流式细胞学检查：原　始细胞７９　９／６，表达ＣＤ３４、ＨＬＡ—ＤＲ、ＣＤＩ９、ＣＤ１０、　ｃＣＤ７９ａ，弱表达ＣＤＩ３，不表达ＣＤ２０、ＣＤ３３、ｃＭＰＯ、　ＣＤ３、ＣＤ５、ｃＩｇＭ，符合“急性淋巴细胞白血病（ｐｒｏ—Ｂ）”　的诊断。染色体检查结果：４５，ＸＹ，ｄｅｌ（１）（ｑ２５ｑ４２），　十ｄｅｒ（７）ｔ（１；７）（ｑ２５；ｑ１１），ｔ（９；２２）（ｑ３４；ｑｌ１），一１４，一　通讯作者：苏毅，副主任医师，Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｕｈａｎｇ１２３４＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｒｎ　２Ｏ；复杂染色体核型改变。人院诊断：急性淋巴细胞　白血病（ｐｒｏ—Ｂ，高危），肺部感染。　治疗概况：于２０１１年４月２９日给予ＶＤＬＰ方案　化疗后，复查骨髓：原始＋幼稚淋巴细胞６　；２０１１年　６月７日给予第２疗程ＣＡＭ方案（环磷酰胺１０００ｍｇ／　ｍ。第１天，阿糖胞苷１０００ｍｇ／ｍ。，每１２小时１次×６　次，６一巯基嘌呤３５ｍｇ，第１～７ｄ）化疗。２０１１年６月８　日始问断发热，体温３８．５＂Ｃ，持续哭闹不止，腹泻水样　便，心率１２０～１５０ｂｐｍ。当日加用美平（０．５ｇ，每１２　小时１次）抗感染，体温控制欠佳，波动于３８．５～　３９．７℃。胸部ＣＴ：双侧肺纹理增多，考虑感染。头颅　ＣＴ：未见颅内出血及明显感染灶。血培养阴性；脑脊　液常规、生化未见明显异常。考虑患儿为ＭＲＳＡ／　ＭＲＳＥ感染高危人群，于２０１１年６月１１日加用万古　霉素（２５０ｍｇ，每１２小时１次）治疗，体温峰值无明显　下降；不能排除病毒和真菌感染，先后加用更昔洛韦、　大扶康，且不排除耐万古霉素的革兰阳性（Ｇ　）球菌，　故于２０１１年６月１６日停用万古霉素，改为利奈唑胺　（６月１７日～６月２８日）。辅助治疗包括：补充多种维　生素和微量元素，多种肠道益生菌以及免疫球蛋白治　疗。６月２１日查血常规：ＷＢＣ　０．１×１Ｏ。／Ｌ，Ｈｂ　６１ｇ／　Ｌ，ＰＬＴ　７×１０。／Ｌ，多次血培养阴性。患儿持续高热，　体温３９．７～４０．３＂Ｃ，地塞米松退热效果差，美林和泰　诺林能退热至３８．５＂Ｃ附近２～３小时。６月２９日复查　血沉、Ｃ反应蛋白、凝血时间、降钙素原等有明显好转，　粒细胞缺乏恢复（ＡＮＣ　５．１２×１０。／Ｌ），纳差、神差及　乏力等症状明显改善，但仍间断高热。考虑“侵袭性　真菌感染”可能性大，不排除“卡氏肺孢子菌”感染，先　后于６月２９日加用伏立康唑１４０ｍｇ，每１２小时１次，　复方新诺明治疗，并停用美平、利奈唑胺；７月１日更　换为两性霉素Ｂ；７月２日血培养示“革兰阳性球菌”，　西部医学２０１３年５月第２５卷第５期　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ，Ｍａｙ　２０１３，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．５　因既往使用“万古霉素”、“利奈唑胺”治疗效欠佳，故　予替考拉宁（１７０ｍｇ，每日２次，第１～第３天，１７０ｍｇ，　每日１次）治疗。７月５日血培养结果示表皮葡萄球　菌生长，对万古霉素（ＭＩＣ一１）、利奈唑胺（ＭＩＣ＝１）、　复方新诺明敏感（ＭＩＣ＝２０）。患儿体温于替考拉宁使　用第二天降至正常，感染控制后出院。目前患儿已进　入白血病维持治疗阶段。　２讨论　医院获得性感染是白血病患者化疗后最常见的　并发症，发生率为３０　～６Ｏ　，革兰阳性（Ｇ　）菌感染　率有逐年上升趋势［８］，国内以金黄色葡萄球菌为主［９］，　国外以链球菌和表皮葡萄球菌为主［１。。。而革兰阳性　（Ｇ　）菌耐药率也有逐年上升趋势。　成人和儿童白血病化疗后因中性粒细胞缺乏合　并感染，病原菌分布略有不同，成人仍以革兰阴性　（Ｇ一）菌为主，常见有大肠埃希菌、阴沟杆菌、肺炎克雷　伯杆菌及鲍曼／溶血不动杆菌等；Ｇ　菌常见有金色葡　萄球菌（部分为ＭＲＳＡ）、溶血葡萄球菌、肺炎链球菌、　粪肠球菌及屎肠球菌等［８　妇；真菌感染以念珠菌和酵　母菌最多见　］，国外报道曲霉菌感染有上升趋势［１　。　儿童感染常见革兰阴性（Ｇ一）菌（５０　～７９．２　），以铜　绿假单胞菌、大肠埃希菌为主；革兰阳性菌（２０．８　～　４３．３　）常见金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血　性链球菌ｎ　；真菌感染多以肺部和上呼吸道为，病原　体以白色念珠菌最常见［１　］，侵袭性曲霉菌感染亦常　见［１７，１８］。　本例患儿血培养为“表皮葡萄球菌”，对青霉素Ｇ、　红霉素、阿奇霉素、苯唑西林、头孢菌素等均耐药，而　对万古霉素（ＭＩＣ＝１）、利奈唑胺（ＭＩＣ一１）敏感，属于　耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ＭＲＳＥ），是儿童Ｇ　菌败　血症的常见菌株［４州］。该患儿具备ＭＲＳＡ／ＭＲＳＥ感　染的多种高危因素，如化疗、长时间使用糖皮质激素　和广谱抗生素、静脉置管、住院时间长等。　本例患儿病程中反复出现高热，美平联合万古霉　素治疗欠佳，先后加用大扶康、利奈唑胺，体温峰值无　明显下降，曾一度认为可能合并“侵袭性真菌感染”，　而加用伏立康唑和两性霉素Ｂ；戏剧性的是，在２０１１　年７月２日经利奈唑胺治疗１周多的血液中仍能检出　Ｇ　球菌，且对万古霉素、利奈唑胺均敏感，最后换用替　考拉宁病情得以控制。我们考虑本例ＭＲＳＥ对替考　拉宁敏感，对利奈唑胺体内耐药，而起初使用万古霉　素疗程略有不足，故可能并非对万古霉素耐药。　万古霉素、替考拉宁是微生物发酵产生的天然抗　生素，属糖肽类抗生素；利奈唑胺是人工合成的抗菌　药，属于嗯唑烷酮类。利奈唑胺自２０００年４月１８日　被美国ＦＤＡ批准上市至今１Ｏ余年，国内外对其耐药　报道并不少见［１９￣２５］，鉴于该药在临床上的重要地位，　其耐药问题值得广泛关注。　温州医学院附属第二医院章义利等［２　。］报道了　耐利奈唑胺的粪肠球菌、屎肠球菌感染各１例，使用　万古霉素治疗有效。Ｍｉｇｕｅｌ　Ｓａｎｃｈｅｚ　Ｍ．Ｄ等　６］２００８　年报道了在西班牙马德里圣卡洛斯临床医疗中心重　症监护室在９周内发生了１２例耐甲氧西林金黄色葡　萄球菌同时对利奈唑胺呈双重耐药的病例，其中半数　死亡。　文献报道，细菌对利奈唑胺耐药机制主要有：①　细菌的ＡｃｒＡＢ外排泵作用导致耐药。②靶位突变：　细菌的２３Ｓ　ｒＲＮＡ第５功能区中心环区域中的第　２４４７和２５７６位碱基Ｇ—Ｕ突变，随后又发现了　Ｃ２５１２Ｕ、Ｇ２５１３Ｕ、Ｃ２６１０Ｇ、Ｇ２５０５Ａ、Ｇ２０６１Ｔ、　Ｇ２５７６Ｔ等多种形式突变。③甲基转移酶的产生：细　菌的另一个耐药机制与氯霉素一氟甲砜霉素耐药　（ｃｈｌｏｒａｍｐｈｅｎｉｃｏＰｆｌｏｒｆｅｎｉｃｏｌ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ｃｆｒ）基因　有关，该基因编码１种ｒＲＮＡ甲基转移酶，可使核糖　体大亚基２３Ｓ　ｒＲＮＡ的Ａ２５０３位发生甲基化作用，导　致细菌对利奈唑胺和氯霉素耐药。可见利奈唑胺并　非治疗革兰阳性菌绝对的王牌药物。为避免更多耐　药菌出现，临床医师应广泛引起重视，注重了解细菌　的耐药机制，合理用药，从而延缓和减少耐药形成。　３　结论　急性白血病化疗后易发生感染，应注意预防，加　强支持治疗，并多次抽取血培养，及时更换敏感抗生　素。