三院核心制度检查流程
1 首诊负责制
制定相应的考核管理办法
因诊疗、住院流程造成院内外投诉；
接诊患者过程中出现协调困难。
整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。
制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。因个人原因推诿病人，报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚；
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚
2 三级医师查房制度
bao
制定相应的考核管理办法 抽查主诊医师、主治医师查房情况：
一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正
二、询问病人对上级主管医生的意见
三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核。
查房前，经治医师整理病历
副主任医师／主任医师于查房后，2 4小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。
观看查房过程
点评查房中的不足、记录整改意见
经治医师对所
管病员每日至少查房二次。对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理，
必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
主治医师每周至少带医
疗组查房2次，要求对所管病人分组进行系统查房。新入院病人的首次查房在48小时内完
副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进行，对急危重患者，可随时查房。
抽查病历书写；
一、病程记录及时性
二、客观的根据病情变化修改医嘱内容
三、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况
四
、各种知情同意书的签署
五、病危
、
病重
患者的病例讨论记录、术前讨论记录的
及时性
六、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度
七、抽查
手术申请单、手术记录，核对手
术审批、手术分级制度的落实
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚
3 疑难、危重病例讨论制度
对于特殊危重患者、科内讨论不能明确
诊治方案的患者
医务科
讨论病例
参加人员
讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。
制定相应的考核管理办法
1. 入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情
严重等疑难病例，均应及时组织讨论。 2. 危重病例即刻组织讨论。
主管医师
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚
1．主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
2.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。
4 死亡病例讨论制度
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚
应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施
的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。
总结
记录
讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡
病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。
病人死亡
死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即讨论）进行讨论。
病例讨论
由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医护人员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。
讨论内容
日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、
报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。
制定相应的考核管理办法
5抢救工作制度
6 术前讨论制度
人员安排与 组织形式
抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。由科主任、护士长负责组织指挥。
抢救药品、 器材、设备
齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供应，定时核对，用后随时补充。
值班人员
熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一
般不外借，以保证应急使用。
参加抢救人员
全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。
制度 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。
护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍
详细记录
严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。
抢救完毕
整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做好护理记录的补记。
其他
及时与患者家属及单位联系。
报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚 制定相应的考核管理办法
6术前讨论制度
7
手术分级
二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论
记录。
病例讨论
1. 一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。
2. 对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，
必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。
讨论内容
诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理
预案、术前准备、麻醉方式等。
将讨论结果记录于记录本及病历中。
总结 主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。
记录
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚
制定相应的考核管理办法
