外科医疗质量管理小组年度工作计划
一、强化全科医护人员全程医疗质量及安全意识，促进科室持续发展。科主任、护士长持续抓好医护质量管理工作，落实各项规章制度、工作技术规范。每月定期召开内科质量管理小组会议、病案控制小组会议、院感、药事、输血管理小组会议、护理管理小组会议、医疗安全小组会议。讨论当前存在的医护工作问题，规范管理，规范医疗行为，以期提高医疗技术水平、诊治内涵，促进科室持续发展。
二、明确科室主要医护质量控制指标：
1、病床使用率控制在85-93%
2、病床周转次数≥3.5次/月，≥42次/年。
3、平均住院日≤8天
4、入院三日确诊率≥96%
5、入出院诊断符合率≥90%
6、住院危重病人抢救成功率≥95%
7、门诊处方合格率100%
8、门诊病历书写合格率100%
9、三基考核合格率＝100%
10、甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。
11、医疗设备、仪器完好率100%
12、急救仪器，药品完好率＝100%
13、抗菌素使用范围<60%。
14、同一病例相同疾病一周内再住院率0
15、护理技术操作合格率100%
16、基础护理合格率100%
17、年褥疮发生次数0
18、年医疗差错事故发生次数0
19、年护理差错事故发生次数0
20、院内感染现患率≤10%
21、医院感染漏报率＜2%
22、传染病漏报率0
23、成分输血率≥85-95%
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控小组进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照四川省二级综合医院评审标准及三好一满意服务活动的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评析，结果与绩效挂钩。
2、健全、落实各种医疗核心制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级医师查房制度，入院48小时内完成主治医师查房，三日内主任查房，重病人随时请上级医师查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危
重时随时谈，特殊诊疗操作、特殊治疗，用药谈话，输血同意谈话。
严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。每月召开医师
组会议，对存在问题进行分析，整改，以期持续提高。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个医护人
员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达
到质控小组，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时
间得到反馈意见，实时整改，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。
科室病历质控小组每月对病区进行终末病历质量检查，对检查存在
问题及乙级、丙级病历上报院质控办。
3、落实病历检查制度，突出重点。
每月检查重点安排如下：
1月份：针对病案首页进行专项检查，主要查填写的准确性，签名
制度的落实情况，各项信息是否完整、传染病漏报情况。杜绝丙级
病例。
2月份：入院记录方面，重点查书写时限，一般项目，主诉情况：症状+时间导出第一诊断及其合符情况。现病史书写为重点抽查。
4
史项目，辅助检查及专科情况。
3月份：病程记录：首次查房书写规范及时限。对住院>7天的患
者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶
颈环节、等候时间等相关措施进行逐一核查，并落实各项措施。
包
括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用
药、处置等。加强首次病程录的内涵，重点检查鉴别诊断、诊疗计
划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录
及时性、完整性。
4月份：出院记录方面检查。
5月份:辅助检查记录是否规范。
6月份：病例书写的基本要求及医嘱方面是否规范。
7月份：主要查知情同意及告知事项：非手术病人24小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；
被授权者与病案签名的一致性。
8月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前
感染性指标的检查，输血前后的病程分析记录。
9月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危
通知书，抢救记录等。
10月份：讨论病例（疑难、死亡、危重病例讨论记录）。
11月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
12月份：①讨论病历的书写；②一年来医疗质量管理总结。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查存在的问题以书面总结报院部，并提出整改方案，以持续改进。
六、强化“三基”训练，开展岗位练兵。分类开展医疗组、护理组岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
七、成立院感控制小组，制定相关工作职责与计划并组织实施。
八、成立药事、输血管理小组，制定相关工作职责与计划并组织实施。
九、成立急危重症患者管理、抢救治疗组。加强抢救能力训练，做好病情评级工作，做到有组织，有措施，科学规范救治。
外科质量管理控制小组
