慢性病的干預與管理需要疾控機構、基層醫療衛生機構、醫院和專業防治機構的密切協作，需要衛生系統外其他部門或單位的支持，需要社會和民眾的積極參與。干預工作要面向三類人群：一般人群、高風險人群和患病人群；重點關注三個環節：危險因素控制、早診早治和規范化管理；注重運用三個手段：健康促進、健康管理和疾病管理。圍繞心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等重點慢性病，積極開展社區防治和健康教育，重視高風險人群管理，控制社會和個人危險因素，推廣有效防治模式，努力減少疾病負擔。根
框架公約》、《飲食、身體活動與健康全球戰略》等戰略目標，現階段慢性病危險因素干預與管理重點包括：煙草使用、不合理膳食、身體活動不足三種行為危險因素；超重/ 肥胖、血壓升高、血糖升高和血脂異常四種指標異常。
慢性病綜合防治示范區及其他有條件的地區，在有效開展上述工作基礎上，可擴大慢性病干預與管理的范圍。
一、危險因素控制
（一）目標。
通過政策倡導、環境建設、技術支持、健康教育和健康促進活動的開展，營造健康生活方式支持環境，促進全民健康生活方式培養，降低人群慢性病危險因素水平，預防慢性病的發生和發展。
（二）內容和方法。
1. 健康生活方式行動。根據《衛生部辦公廳關于開展全民健康生活方式行動的通知》精神，開展全民健康生活方式行動。
（1）政府倡導與推動。充分發揮領導示范和政府相關部門的作用，積極推進各類活動開展，促進有利于全民健康生活方式行動的政策、策略和措施的出臺。
（2）創造支持環境。營造有利于健康的生活環境和工作環境。參考《全民健康生活方式行動示范創建工作指導方案（試行）》（衛辦疾控函〔2009〕825 號），積極開展健康生活方式示范社區、單位、食堂/ 餐廳等示范創建活動。鼓勵相關企業和團體參與健康生活方式行動，形成全社會支持、參與健康生活方式行動的環境和氛圍。
（3）普及健康知識。根據不同人群特點，充分利用電視、廣播、報紙、期刊及網絡等群眾喜聞樂見和易于接受的方式，普及健康生活方式的有關知識。積極動員社區、工作單位和學校等開展健康教育行動。
（4）開發和推廣適宜技術。開發和推廣簡便易行適用于個人、家庭和集體單位的支持工具，支持社區、學校、單位和公共場所開展
控煙、合理膳食和適當運動等健康生活方式活動；相關部門積極為個人、家庭和集體人群提供咨詢和有關技術服務。
2. 煙草控制。
（1）加強政策倡導，促進出臺室內公共場所和工作場所禁止吸煙法律、法規和制度，禁止煙草廣告、促銷和贊助制度等。
（2）采取多種手段，開展系統的煙草危害宣傳與健康教育，改變社會敬煙送煙的陋習，提高人群煙草危害知識水平。
（3）開展吸煙人群戒煙指導和干預，重點加強醫生培訓，促進醫生對病人的戒煙教育。
（4）指導醫院、學校、政府機關、公共場所、社區、家庭創建無煙環境。
（5）加強對青少年、婦女、公務員、醫務人員等重點人群的健康教育和管理，重點預防青少年吸第一支煙、醫務人員和婦女吸煙。
3. 合理膳食。
（1）制訂和落實合理膳食的支持性政策。落實《營養改善工作管理辦法》和《食品營養標簽管理規范》，促進學生營養午餐、餐飲業健康膳食宣傳等相關制度的制訂和實施。
（2）建設有利于合理膳食的支持環境。引導食品生產企業開發和生產低鹽、低脂食品；餐飲行業研制健康食譜；專業技術部門開發合理膳食的支持工具和技術，并進行推廣。
（3）開展合理膳食有關的健康教育和健康促進活動。推廣和普及《中國居民膳食指南》（2007 版），多途徑宣傳合理膳食的知識和技能，推廣合理膳食支持工具。針對不同人群，如慢性病高風險人群和患者開展合理膳食指導。
4. 身體活動促進。
（1）政策倡導與支持性環境建設。宣傳和推進《全民健身條例》；建設居民方便、可及和安全的健身設施環境；出臺鼓勵步行或騎車出行的交通政策、單位職工參加身體活動和鍛煉的政策（如工間操制度）；培養健身指導員以指導公眾健身。
（2）開展身體活動健康教育活動。編制并多途徑宣傳和普及身體活動關鍵信息。
（3）開展身體活動健康促進活動。在單位、學校、社區等不同場所，開展形式多樣、參與性強的大眾健身活動。
（三）任務。
1. 疾控機構。
（1）制訂健康生活方式行動、煙草控制、合理膳食、身體活動促進的工作計劃和實施方案，并指導實施和總結。
（2）組織實施相關政策宣傳、倡導、提案、議案和媒體深度報道。
（3）確定健康教育核心信息，設計并推廣宣傳資料，組織開展轄區內大型健康教育和健康促進活動。
（4）編制相關技術文件，開發推廣健康促進適宜工具和技術。
（5）指導健康生活方式示范創建工作，不斷擴大示范社區、示范單位、示范食堂、示范餐廳等的覆蓋范圍。
（6）組織實施試點或典型研究，總結推廣成熟技術和經驗。
（7）對相關部門、下級疾控機構、基層醫療衛生機構進行技術培訓、業務指導和考核評價。
2. 基層醫療衛生機構。
（1）制訂轄區內健康教育和健康促進工作計劃、實施方案，并組織實施。
（2）配備專人負責轄區內健康教育和健康促進工作。
（3）參與轄區健康生活方式示范社區、示范單位和示范餐廳/ 食堂等的創建工作。
（4）參與轄區健康促進工作的考核與評價，完成轄區工作自我總結與評價。
3. 醫院。
（1）協助當地衛生行政部門和疾控機構制訂健康教育和促進規劃和計劃。
（2）參與健康教育核心信息、技術規范和支持工具的制訂和開發。
（3）以各種形式開展院內健康生活方式知識宣傳，并在門診常規開展針對個體的健康生活方式指導。
（4）在健康生活方式、高血壓、糖尿病等健康宣傳主題日，組織開展宣傳活動。
（5）創建無煙醫院、健康生活方式示范醫院等。
（6）協助開展轄區基層醫療衛生機構的業務培訓和指導。
（四）流程和步驟。
1. 根據當地慢性病防治規劃，因地制宜，制訂慢性病危險因素控制工作計劃和實施方案。
2. 獲取可能的政策、技術、人力和經費支持。
3. 按計劃實施健康生活方式行動、煙草控制、合理膳食、身體活動促進等活動。
4. 督導、評價和總結健康教育和健康促進工作。
（五）質量控制。
1. 依據工作計劃、實施方案明確的質量控制要求，制訂質量控制實施細則。
