髌骨骨折中医病历

医疗付费方式：LI 中医住院病案首页

病案号:000000000

健康卡号：第1次住院

姓名：某某某性别:1 1、男2、女出生日期1964年01月01日年龄53岁国籍中

国

（年龄不足1周岁的）年龄/月新生儿出生体重/克新生儿入院体重/克

出生地河南（区、市）开封市尉氏县籍贯XX （区、市）XX市XX县民族汉族

身份证号：000000000000000000职业农民婚姻~2 1、未婚2^女帚B 丧偶4、离婚5、其他

现住址河南（区、市）开封市尉氏县电话000000000000 邮编475500

户口住址：河南（区、市）开封市尉氏县邮编475500

工作单位及住址:XXXXXXXXXX 单位电话：无邮编475500

联系人姓名：XXX关系：XX 地址：南曹乡东黄庄村电话:000000000000

入院途径:口 1.急诊2•门诊3.其他医疗机构转入—.其

治疗类别：口匸中医（1.1中医1.2 民族医）2.中西医3.西医

入院时间：2017年04月13日19:30时入院科别骨科病房1-3转科科别无

出院时间：2017年04月22日12:00时出院科别骨科病房1-3实际住院09天门（急）诊诊断（中医诊

说明：（一）医疗付费方式1、城镇职工基本医疗保险2、城镇剧名基本医疗保险

3、新型农村合作医疗

4、贫困救助

5、商业医疗保险

6、全公费8、其他社会保险9、其他（二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首页中可不填写“住院费用”。

尉氏县中医院

出院记录

姓名:某某某

年龄:53岁

性别1男

职业:农民

单位及住址：XXXXXXXXXXXXXX 入院日期2017.04.13 X

出院日期 2017.04.22

共住院09天

入院时病情（简要病史、四诊摘要、阳性体征及主要理化检查结果） :以 “摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限 1小时”为主诉入院。左膝部肿胀、 畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝关节活动受 限。 入院诊断：（中）:左侧髌骨骨折

（西）:左侧髌骨骨折

住院经过（各级段主要治疗方法、包括药物、手术等以及治疗后病情变 化）:1、骨科常规护理，I 级护理，易消化饮食。2、给予患者头孢曲松钠

3.0 qd ivgtt 抗感染，给予患者红花针 20ml qd ivgtt 活血化瘀，给予患 者维生素 C3.0维生素B6 1.0营养支持。3、辨证施膳施护，择期行左侧 髌骨骨折切复髌骨

抓内固定术。

4、完善血常规、肝功、肾功、血糖、凝

血四项、免疫八项等检查。5、给予患者中频脉冲对症治疗 6、嘱患者注意 休息，

避风寒，畅情志，食清淡。

出院时情况（四诊摘要、体征及主要理化复查结果）：患者未诉特殊不适， 一般情况可，心肺未见明显异常，腹平坦软，其余阴性。患者要求出院， 在经过科室讨论及请示上级医师后不建议患者出院，患者坚持出院。 出院诊断：（中）:左侧髌骨骨折

（西）:左侧髌骨骨折

治疗结果:痊愈、好转、无变化、恶化、死亡、转院、自动出院"

出院医嘱:1、注意休息。2、加强营养。3、定期复查。4、不适时随诊。 科别:骨 床号：1-3 主治医师： 住院医师：

年04月22日

门诊号：

住院号:000000000 病理号： 光片号： 心电图号：

2017

手术同意书

年04月15日2017

记录者:XXX

XX 科别:骨病房:1市中医院

入院记录

床号：3

门诊号：

住院号：000000000

医疗保险号：

骨科住院病历（第1次）过敏史:无

主诉:摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限1小时

现病史:1小时前，患者因地滑不慎摔伤，致左膝部疼痛，肿胀，畸形，左膝关节活动受限，无昏迷及恶心呕吐，随即拨打我院急救电话，车接入院，门诊检查后以“左侧髌骨骨折”为诊断收入我科。自发病以来，患者神志清，精神差，饮食少，睡眠差，大小便正常。

既往史：平素体健，无“高血压”“冠心病”、“糖尿病”等病史，无“肝炎”、“结核”等传染病病史，无心、肾等系统疾病史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随社会进行。

个人史：生于原籍，无外地久居史，生活条件一般，无疫水接触史，无疫区生活史，日吸烟20只，酒少量。

婚姻史:22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育3子均体健。

家族史:无遗传性疾病史，无家族性传染病史。

病人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发的争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担。

病人或其授权人签字：

望闻切诊：

发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧髌骨肿胀，畸形。脉弦紧。

体格检查

T:36.5 °C P:77 次/ 分R:19 次/ 分BP:130/80mmHg

一般情况:神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。

皮肤：温度正常，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部

头颅:头颅无畸形，无压痛及肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼:眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。

耳:听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻:无畸形，中隔无偏曲，鼻通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔:无特殊气味，唇无发绀，齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢

脓，舌苔薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部:颈项无疼痛，无双上肢放射疼痛，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，

胸部:胸廓平坦，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。

肺脏：

视诊:呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。

触诊:呼吸运动正常，对等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。

叩诊:双肺呈清音，右肺尖宽3cm左肺尖宽4cm右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第&第10肋间，两肺下缘移动度约2cm）听诊：双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。

心脏：

视诊:心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。搏动范围2cm

触诊:心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界如下所示。

右（cm）肋间左（cm）