动火作业票
企业名称： ____________________
填写说明
一、动火作业票的管理必须严格遵守《厂区动火作业安全规程》
（H G23011-1999 ）的规定。
二、动火作业票一式四份，一份交安全部门存档，一份交动火人，一份交监护人，一份交动火部位负责人。
三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。
动火作业票
动火等级（）编号：
动火车间填写人
动火部位
施工单位
动火人特种作业类别证件号
动火人特种作业类别证件号
动火人特种作业类别证件号
监护人工种相关单位监护人工种
作业内容
动火时间年月日时分至年月日时分采样时间采样点检测时间可燃气体含量有毒气体含量分析工签名动火分析
相关作业票编号
主要安全措施确认人
1、动火设备内的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。
2、断开与动火设备相联的所有管线，加盲板（）块。
3、动火周围（最小半径 15 米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，
并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
4、与罐区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储罐不得脱水作业。
5、清除动火点周围的易燃物。
6、高处作业应采取防火花飞溅措施。
7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。
8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10 米。
9、现场准备蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锨（）把，石棉布（）块。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：安全部门负责人意见：车间负责人意见：厂领导审批意见：
签名：签名：签名：签名：
完工验收时间年月日时分验收人签名：验收人签名：
