肝胆外科常见疾病的抗生素治疗性应用原则
1、总原则
（1）对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。重度和复杂感染，应覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌，往往需要联合用药。在经验用药的同时，应积极收集标本（脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作细菌培养和药敏试验，得到培养结果后，要重新评估用药方案，要同时进行临床评估和药敏报告评估，坚持临床评估为主，而不是根据药敏报告对号入座，用药72小时后进行临床评估，不宜过早及频繁换药。
（2）降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱。病原菌未明前，应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌药物敏感性，选用既能覆盖G＋球菌，又能覆盖G－菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗菌谱和加大抗菌力度。
（3）胆药浓度高：应选在肝、胆组织和胆汁中浓度高的抗菌药物。
（4）应增强病人的抵抗力，及时对感染灶进行引流，才能达到最佳的感染的控制和治疗效果。
（5）药物毒副作用小，尽可能经济实惠。
2、分类
肝脏外科感染包括（腹腔源性肝脓肿、创伤或手术后肝脓肿、血行性肝脓肿等）针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌，选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松
上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓度>血清浓度10倍以上，对铜绿假单胞菌杀菌活性强
应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑
2代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星) 胆汁浓度低，不作首选 直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南)或β -内酰胺酶抑制剂复合制剂
美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培南
怀疑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或1代头孢菌素
严重者直接使用万古霉素
革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用
胆道外科感染包括（急性化脓性重症胆管炎、急性胆囊炎等） 应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素
对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌
首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物
绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须减量
•肝和肾双器官排泄：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等，肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄，这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件
•大多数头孢2代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血清浓度，不理想
•急性胆道感染：选用第3代头孢菌素、广谱青霉素。添加β－内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素
胰腺炎由于急性胰腺炎常由胆结石合并感染后引起，因此抗生素控制感染是不可缺少的措施。常用的有青霉素、氨苄青霉素、链霉素、庆大霉素等。
v亚胺培南同时降低坏死组织感染发生率(8% vs 42%)及死亡率(8% vs 15%) v有效疗程：2周
v预防性使用抗生素不会增加真菌感染的发生率
v有强化CT证实的胰腺坏死灶是明确的适应证
v早用（应激期开始）
v用广谱药
v能透过血胰屏障
v应覆盖感染高危期（2周左右）
肝胆系统手术预防性用药的基本原则选用二代头孢菌素，有反复感
染史者可选头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦。术后预防性用药应选择与术前相同的药物，Ⅰ、Ⅱ类切口术后不超过24h，必要时可延长至48h，Ⅲ类切口可根据需要应用3-7天。
肝胆手术部位感染的抗生素预防
•适应证：
(1)急性胆道感染
(2)病情较复杂，预计胆汁有菌
(3)胆总管或肝内胆管结石
(4)合并胆管狭窄
(5)高龄(>65～70岁)
(6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等
●预防用药：选择第二、三代头孢菌素
●术前30 min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度(>MIC90)
●手术时间超过3～4 h。应追加1个剂量（若使用头孢曲松则无须）
●择期性胆道手术后无须再继续给药
●术中发现感染，或污染严重(如分破感染的胆囊)，术后可以继续用药24～
48 h
●预防用药最易犯的错误：时机不当(术前、术中不用，手术后才用)、疗程
过长(3—5 d甚至直到拆线)
预防用药选择
覆盖范围主要是G-肠道杆菌
常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌
首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻肟、哌酮等）或广谱青霉素（如哌拉西林）
肝移植可选用添加酶抑制剂的头孢菌素（舒普深）或青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦）
一代头孢和氨基糖苷类不作为首选
用药疗程
择期性手术，手术后无须继续给药
急性胆囊炎，早期手术能彻底清除感染源者，术后不必长时间用药
术中发现感染（胆囊积脓、穿孔、坏疽，周围渗出）或污染严重（分破胆囊）者，术后可继续用药24~48 h
LC术后一般无须用药
肝移植术后需继续用药数日
