九价宫颈癌疫苗告知书

九价宫颈癌疫苗接种知情告知书

九价宫颈癌疫苗系用重组酿酒酵母CANADE 3C-5（菌株1895）分别表达重组人乳头瘤病毒（HPV）6、11、16、18、31、33、45、52和58型L1蛋白的病毒样颗粒（VLP），经纯化，添加铝佐剂制成九价疫苗，可预防本品所含的HPV引起的下列疾病：HPV16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起宫颈癌。以及由HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的下列癌前病变或不典型病变：宫颈上皮内瘤样病变（CIN）2/3级，以及宫颈原位腺癌（AIS）。宫颈上皮内瘤样病变（CIN）1级。以及HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的感染。

【免疫程序】本品适用于16~26周岁女性预防接种。推荐0、2、6月分别接种1剂次，共接种3剂次。

【不良反应】全身不良反应：十分常见：头痛；常见：发热、恶心、头晕、疲劳、腹泻；偶见：淋巴结病、眩晕、腹痛、呕吐、虚弱、腋窝疼痛、寒战、不适等。接种部位不良反应：十分常见：疼痛、红斑、肿胀；常见：瘙痒、淤青、出血、感觉减退、肿块、发热；偶见：硬结、皮疹、不适、血肿、过敏、疼痛、活动障碍、感觉异常、疤痕。

【接种禁忌】对疫苗中任何活性成分、辅料过敏者禁用。注射本疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。

【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解

【接种原则】九价宫颈癌疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。

接种者姓名：

九价宫颈癌疫苗接种知情告知书

请接种者或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。

为保证您能够安全有效接种，请向医务人员提供您下列信息（医生填写）：

□发热○是○否

□某种急性传染病○是○否

□过敏史请注明○是○否

□以前接种后出现过敏等异常情况○是○否

□患有其他严重疾病请注明○是○否

根据您提供的信息目前的健康状况，此次疫苗接种（医生填写）：

○可以接种○不可以接种（原因：）

本人对上述信息已了解，提供资料属实。

接种者姓名：出生日期：

接种者或监护人签字：接种日期：