护理记录单书写规范

护理记录单书写规范

护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。

(一)适用范围

护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。

(二)基本原则

客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。

(三)记录时限与频率要求

1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。

2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。

3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。

4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上。

QD: 06:00

BID： 06:00 14:00

TID： 06:00 10:00 14:00

QID: 06:00 10:00 14:00 20：00

Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00

Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00

Q8H: 06:00 14:00 22:00

Q12H: 06:00 18:00

QN: 22:00

(四)记录内容与要求

1．眉栏部分

眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。转科/转床的填写格式：在眉栏原科室后面加箭号“→”并写上转至的科室/床。例如，患者从消化内科转入普通外科，表示为科室：消化内科→普通外科，床号：15→30。

2.日期：日期跨年度第1日需填写年-月-日（如：2016－01－01）。每页护理记录单

的第1行及不同日期时需填写月-日（如03-26），其余只需填写时间。

3.时间：采用24小时制，记录时间具体到分钟，如：00:01；09:10；13:45。

4.意识：根据患者实际意识状态选择填写：1.清醒；2.嗜睡；3.意识模糊；4.昏睡；

5.浅昏迷；

6.深昏迷；

7.谵妄状态。

5.瞳孔：瞳孔对光反射：灵敏“＋”；迟钝“±”；消失“－”。瞳孔大小单位为mm。

6.体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7.脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位；脉搏短绌患者填写：心率/脉搏。

8.呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

9.血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写

数据单位。

10.血氧饱和度：根据实际填写数值。

11.吸氧：单位为升/分（L/分），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写

数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

12.出入量

危重患者均需记录24小时出入量。一般患者遵医嘱记录。

(1)入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。遵医嘱“记24小时出入量”时，只

需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl 10ml，实际记录时写成“氯化钾组 510ml”即可；肌注庆大霉素 8u，写成“肌注

2ml”即可；静脉注射安定10mg，写成“静注 2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可。

(2)出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：小便，大便，呕吐物，各种引流液等。除记录毫升外，还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质。如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，出量名称写成“引流”，量写300ml，其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏。

（3）停输某组液体时，在入量项目栏内注明“xx”组，丢弃量以负数“-”表示，特殊说明在“病情观察及特殊情况”栏内注明。

（4）12小时工作制记录时间是19:00、07:00，每日19:00进行日间小结，在量下方用红色水性笔划“-”横线。07:00进行24小时总结，在量下方用红色水性笔划双横线“=”，并记录在体温单上。

13.预留的“空格”栏：可以根据各专科疾病及护理情况确定记录内容。

14.“护士签名”栏：同一护士同一时间在最后一行签全名。

15.凡停用原记录单时，请在最后一次记录签名的下一行用文字注明“以下空白”；“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。

16. 每页修改不得超过3处，书写过程如出现错误，用黑色水性笔在错误的内容上画双横线（=），在上方签全名，然后继续书写正确的内容，不得涂刮。组长或护士长在检查过程中发现书写错误需要进行修改时，用红色水性笔在错误的内容上画双横线（=）,并在上方书写正确的内容、修改者的全名及修改时间。修改超过3处以上，应重抄。转科、出院前，质控护士及护士长也必须审查。

17.管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，并记录管路是否通畅，引流液性状、量等情况。

18.“病情观察及特殊情况记录”：及时发现并记录患者病情变化及其处置措施，包括是否报告医生、遵临时医嘱执行的处理措施等。

19．特殊检查与治疗：预检查、待执行的特殊治疗（如胃、肠镜、腹部B超、逆行胰胆管造影、十二指肠引流术、胆囊造影、静脉肾盂造影、各种介入检查与治疗等），应记录其名称及向患者交待的注意事项（如禁食、憋尿等）。