全科医学临床与教育2011年7月第9卷第4期Clinical Education of General Practice Jul.2011,Vol．9,No．4
近年，射频消融术（radiofrequency catheter abl-ation，RFCA）越来越广泛地应用于心房颤动（atrial fibrillation，AF）的治疗，相应地其并发症也越来越受到关注。尽管大多数并发症可以被成功地处理而不会留下严重的后遗症，但一些罕见的并发症还是会有较高的死亡率，例如，心房-食管瘘[1]。作为一项对术者专业知识和操作技能均要求较高的治疗技术，术后需要密切随诊，但心血管中心门诊量常年饱和，有限的心血管专家和专职医护人员无力对术后患者进行及时有效的跟踪服务。鞭长莫及、有心无力是心血管治疗中心最大的无奈，而社区服务中心作为医疗服务机构的一部分，其最大的优势就是能在地域上辐射更多的居民，能在扮演好健康教育的同时，将重点对象纳入监控范围，进行重点随访。实现心血管中心-社区卫生服务中心对RFCA治疗AF术后随访的无缝对接的关键是社区医护人员熟悉并掌握该技术及其并发症的相关专业知识，能够快速识别并采取行之有效的手段进行处理。
１肺静脉狭窄
社区医生经常能遇到咳嗽、呼吸因难、胸闷以及咯血等症状的病人，通常首先会考虑的是呼吸系统疾病，如肺炎、支气管炎、支气管扩张、肺部肿瘤等，也会相应地予以抗炎、化痰、平喘等处理。然而对于AF导管消融术后回社区随访的患者，须首要排除的是术后并发症——
—肺静脉狭窄的可能性。肺静脉狭窄通常指肺静脉直径狭窄>50%，可分为无症状者和有症状者。发生率随消融方法和能量、消融次数及检查方法的差异而不同，通常在0~42%。该并发症可在消融后早期或延期发生。前者在消融过程中即可出现，后者多发生于术后2～3个月，有些患者的症状也可以晚到术后半年才出现。Riccardo等[2]报道，41例迟发性症状性肺静脉狭窄，其中5例在3～6个月的随访过程中确诊，5例在6~12个月的随访中确诊，单个肺静脉狭窄通常无症状。≥2条肺静脉狭窄时最常见的症状是咳嗽、呼吸困难、咯血、反复出现药物抵抗性肺炎等。因此，对于肺静脉消融术后的患者，如出现呼吸系统疾病表现，应首先考虑是否发生了肺静脉狭窄，并及时给予确诊和治疗。尤其需要警惕的是延期发生的肺静脉狭窄极有可能会在社区随访中出现，须予以高度重视。社区医生要能快速识别，对疑似该并发症者及时转诊，告知随访者应立即到心内专科就诊，必要时行肺静脉左房CT检查以确诊。２快速型心律失常
社区日常接诊中，如听诊遇到心律不齐、过快等异常的患者，在排除发热、贫血、甲状腺亢进等后，须追问患者是否做过RFCA术。如半年内曾行AF消融术者，再结合患者心悸、心慌、胸闷等自觉症状及心电图报告，首先考虑AF消融术后发生快速型心律失常（房性心动过速和／或心房扑动）并发症的可能性。通常该并发症会在AF消融术后数日到数周（平均2～3个月）内出现，其发生率约为5%~25%。其中部分患者会在术后3～6个月内自行恢复，其机制可能与消融术后早期心房肌细胞水肿、炎症反应、心房肌细胞不应期不均一、心脏自主神经功能不平衡、消融术后心房逆重构需要一个过程等有关，因此早期复发可能是一过性的。社区医生对确诊为该并发症的患者需细心解释，在给予心理安慰的同时，应用地尔硫卓控制心率以缓解症状，也可予以胺碘酮复律等治疗，3个月内症状将会逐渐减少和消失。在服用胺碘酮期间，需监测甲状腺功能、心电图等情况。通常来说部分病人经过对症治疗后可表现出自愈倾向，但对3个月后仍存在快速型心律失常的患者须转心
·专论·
社区随访的房颤射频消融术后患者常见并发症的识别及对策
许丽霞蒋晨阳
作者单位：310016浙江杭州，杭州市笕桥社区卫生服务中
心（许丽霞），浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科（蒋晨阳）·361·
DOI:10.13558/ki.issn1672-3686.2011.04.014
全科医学临床与教育2011年7月第9卷第4期Clinical Education of General Practice Jul.2011,Vol．9,No．4
内专科再次行消融治疗。转诊前须做好患者的沟通工作，告知这类心律失常二次消融治疗通常有效，长期成功率已超过80%[3]。
３栓塞或出血
RFCA治疗AF相关性栓塞并发症是消融术中又一严重并发症，其发生率约为0~7％。消融相关栓塞常发生于术后24h，但术后2周内亦属栓塞高危期[4]。有报道指出脑卒中发生率在2.5%[5]。社区接诊或随访病人如遇有起病急骤、无前驱症状，出现一侧肢体无力、口齿不清，有些伴有头痛、呕吐、意识不清等症状的患者，须即刻查询病人是否行过AF消融术，如是首先考虑是术后脑栓塞并发症，而并非脑血栓形成或脑出血。一旦发现患者出现类似症状须即刻转诊行头颅MRI检查。另在随访中如遇AF消融术后患者解除卧位开始活动时，即出现气促、心悸或胸闷等症状时均须予以充分重视，极有可能已发生了肺栓塞，须立即转诊治疗。
出血也是AF消融术后常见并发症之一。根据欧洲以及我国的AF指南和共识推荐术后患者抗凝（华法林）3个月，以防止血栓形成。因此，对术后回社区进行随访的患者均需强化华法林的健康教育，频繁监测INR（评估华发林用量的指标），使之维持在合适的抗凝强度内(INR1.5~2.5)。同时，社区医护人员在随访1周内的患者时需注意检查穿刺部位，尤其是穿刺部位出血。患者自觉穿刺点疼痛，或者出现穿刺侧肢体肿胀疼痛等症状时均需弹力胶布或绷带加压包扎，必要时沙袋压迫，做到早发现、早处理。４心房－食管瘘
心房-食管瘘也是社区医生必须掌握的AF导管消融术后又一并发症。该并发症是在射频消融治疗AF时，消融的放电损伤过重或消融部位不当对心房造成过度损伤，穿透心房和位于左心房后壁的食管导致的严重并发症。这一罕见致命并发症的确切发生率还不清楚，可能小于0.105%[3]，然而一旦发生，几乎都是致命的。其症状与社区日常接诊中的诸多疾病类似，最不易被识别，且危险程度极高。当患者以发热、白细胞增多、败血症等为表现来就诊时，社区医生往往第一直觉就是给予抗生素输液治疗以有效控制感染，但对于房颤RFCA术后的患者而言，这样的处理可能会导致延误病情、误诊疾病、发生致命后果的危险。社区医生须提高警惕，进一步询问病史，快速识别是否合并有吞咽困难、惊厥以及多发性脑血管梗塞等表现，如确认有上述症状则发生心房-食管瘘并发症的概率极高，须迅速转诊。
对于房颤RFCA的术后患者，社区随访中应注意督促并指导患者于术后一个月内进易消化的软食，且少食多餐，慎用含骨刺类食物，忌生冷/过热、硬、粗纤维的食物以避免刺穿食管及心房后壁。同时予以患者术后继续用泮托拉唑胶囊40mg口服，每天2次，连用1个月，预防心房-食管瘘的发生。
一项关于RFCA治疗AF后并发症的世界范围的调查显示总的严重并发症的风险是6%，其中包括1.3%肺静脉狭窄的风险（严重肺静脉狭窄（>70%直径，有症状）0.3%，中度肺静脉狭窄（40%~0%直径，无症状）1.3%）。尽管大多数并发症可以被成功地处理而不留下严重的长期后遗症，但是一些罕见的并发症可以带来显著的死亡率。由此可见，随着越来越多的房颤患者选用该技术，了解并发症的发生率、病因和预防方法，有助于减少风险，提高术后康复的效果。随着社区卫生服务中心介入房颤RFCA 术后随访的逐步成熟，及早发现并快速识别术后并发症、提高诊断正确率、合理而有效地进行相应处理是社区医护人员应重点关注的知识领域。做好并发症的快速识别，不但可以有效缓解相关专家的稀缺性，更重要的是可以把方便让给病人，让病人得到切实的好处，在方便就医的同时也提高了他们的生活质量和生存率。
参考文献
1Bourke JP,Dunuwille A,O'Donnell D,et a1.Pulmonary vein ablation for idiopathic atrial fibrillation:six month out-come of first procedure in100consecutive patients[J].
Heart,2005,91（1）:51-57.
2Riccardo C，Hugh C，Chen SA，et a1．Worldwide survey on the methods，efficacy,and safety of catheter ablation for hu-man atrial fibrillation[J].Circulation,2005,111（13）:1100-1105.
3何鹏义,木胡牙提.心房颤动导管消融的并发症及预防治疗[J].心血管病学进展,2009,30(2):272-275.
4Pappone C，Manguso F，Vicedomini G,et a1．Prevention of i-atrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrilla-tion:a prospective randomized study comparing circumfer-ential pulmonary vein ablation with a modified approach[J].
Circulation,2004，110（12）:3036-3042.
5Mansour M,Ruskin J,Keane D.Efficacy and safety of seg-mental ostial versus circumferential extraostial pulmonary vein isolation for atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electm-physiol，2004，15（6）：532-537.
（收稿日期2011-04-08）
（本文编辑蔡华波）
·362·
