临床路径登记本

临床路径管理记录本

科室:

年份:

孝感中心医院医务部

1、临床路径文本及表单

2、临床路径管理小组成员及职责

3、孝感中心医院临床科室临床路径实施流程

4、临床路径实施流程图

5、孝感中心医院临床路径患者准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程

6、临床路径知情同意书

7、孝感中心医院临床路径医务人员满意度调查表

8、孝感中心医院临床路径患者满意度调查表

9、临床路径概念与实施的目的及现实意义

10、具体临床路径病种实施情况

11、临床路径培训资料

12、临床路径非手术科室/手术科室的控制指标台账

13、2017 年临床路径季度总结

14、2017 年度总结

15、孝感市中心医院临床路径信息登记表

16、非手术患者的临床路径实施效果评价表

17、手术患者的临床路径实施效果评价表

文本及表单粘贴处

科临床路径实施小组成员

附件1：实施小组由临床科室主任任（组长），护士长任（副组长），临床科室（个案管理员）由科室业务能力强、工作认真负责、热爱临床路径管理工作的高年资主治医师及以上专业技术职务医师担任，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任（成员）。

实施小组:1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2.负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4.参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

个案管理员履行以下职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。2.牵头临床路径文本的起草工作。3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。4. 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

孝感中心医院临床科室临床路径实施流程

临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图附后）：

一、患者住院后病房经治医师首先对患者时行检诊。在患者住院后24 小时内，经治医师对住院患者进行临床路径的准入评估，并将评估结果报告上级医师。

二、符合准入标准的，经治医师按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。护士按医嘱执行临床路径护理项目。

三、相关护理组对进入临床路径的患者进行评估，根据医嘱和相应的护理版临床路径为病人实施整体化护理，包括入院宣教（环境、制度等）、健康教育、正确执行医嘱、病情观察、护理措施的落实等。

四、经治医师会同个上级医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并由经治医师逐项填写医师版临床路径表，不能空项。医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。相关护理组完成护士版临床路径表。如果患者中途退出临床路径，经治医师和相关护理临床路径的原因。（临床路径表的规范填写纳入医疗护理文书管理）

五、进入临床路径的患者出院时，经治医师要在《临床路径管理病例个案评价登记本》中逐项登记该患者信息，有无变异等，中途退出临床路径的患者信息也要登记，并注明退出原因。

附表:1

临床路径实施流程

孝感中心医院外

准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程

一、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

二、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的。

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的。

（四）在实施临床路径管理的过程中，因患者合并症或检查发现其他疾病，需要转科治疗、增加检查治疗内容而需要退出临床路径的。

（五）患者因经费、药物使用等方面的原因主动要求退出临床路径。

（六）其他严重影响临床路径实施的情况。

三、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

（一）变异的分类：

1、以变异来源分类：根据变异来源的不同，将其分为3 类。

⑴与患者相关的变异：变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关；

⑵与医务人员相关的变异：是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；

⑶与医院系统相关的变异：变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。

2、以变异性质分类：按照变异发生的性质，分为2 类。

⑴正性变异：是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；

⑵负性变异：是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理，属于某

管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。

3、以变异可控与否分类：按照变异管理的难易程度分为2 类。⑴可控变异：是

指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异；

⑵不可控变异：是指其发生的当时可能具有一定的“合理性”，但现有制度无法

制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。

（二）变异的处理应当遵循以下步骤：

1、记录

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

2、分析经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

3、报告经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

4、讨论

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。