(附属杭州医院(内分泌科—糖尿病)——病例【典型病例分析】
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内分泌科病例1糖尿病
姓名:平见华职业:职员
性别:男单位:杭州市东新街道办
年龄:45岁住址:杭州下城区东新街道灯塔社区
婚姻:已婚病史陈述者:患者本人
籍贯:浙江省入院日期:2009年02月01日10:35
民族:汉族记录日期:2009年02月01日11:00
主诉:发现血糖升高4月余,左足小趾破溃1周余。
现病史:患者4月余前当地医院体检发现血糖升高,空腹血糖8.9mmol/L,糖化血红蛋白8.7%,无多饮、多食、多尿,无明显体重减轻,无视物模糊,无下肢麻木,无明显乏力,诊断为“2型糖尿病”,予“达美康缓释片”30mg 每日1次控制血糖,空腹血糖控制于5.5mmol/L,餐后9.2mmol/L。1周余前患者自行停药,未严格饮食控制,未定期监测血糖。1周余前穿皮鞋后左足第五趾出现破溃出血,局部红肿疼痛,伴渗出,无关节活动障碍,无畏寒发热,未予治疗。今来我院就诊,为求进一步诊治,门诊拟诊“2型糖尿病、糖尿病足”收住我科。
患者自起病以来精神、食欲正常,夜间睡眠尚可,大便正常,夜尿无明显增加,体重无明显减轻。
既往史:既往体健,有“脂肪肝”病史3年余,无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史,无肝炎、结核等传染病史,无重大外伤史,无手术史,无中毒、输血史;无明显的食、药物过
敏史;无长期药物使用史,无药物成瘾;预防接种史不详。
系统回顾:略。
个人史:出生于浙江省杭州市,生长于本地,未久居外地;无疫区居留史;吸烟20余年,20支/天,偶有饮酒,量不多,无其他特殊嗜好,无不洁性交史;职员,无毒物接触史;家
庭关系和睦。已婚,29岁结婚,婚后育有1子;妻子及儿子体健
家族史:母亲有“糖尿病”史,父亲及1哥2弟均体健,无传染性、遗传性、家族性疾病。
专科体格检查
T36.8℃ P85次/分 R20次/分 BP148/87mmHg
神志清楚,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率85次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,
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肝脾肋下未及,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,双下肢不肿,双膝反射正常,巴氏征阴性,足背动脉搏动可,左足第五趾红肿、压痛,甲周有结痂。
实验室检查及器械检查
暂缺
病历摘要
患者,男性,45岁,因“发现血糖升高4月余,左足小趾破溃1周余”入院。患者4月余前当地医院体检发现血糖升高,空腹血糖8.9mmol/L,糖化血红蛋白8.7%,无多饮、多食、多尿,无明显体重减轻,无视物模糊,无下肢麻木,无明显乏力,诊断为“2型糖尿病”,予“达美康缓释片”30mg 每日1次控制血糖,空腹血糖控制于5.5mmol/L,餐后9.2mmol/L。1周余前患者自行停药,未严格饮食控制,未定期监测血糖。1周余前穿皮鞋后左足第五趾出现破溃出血,局部红肿疼痛,伴渗出,无关节活动障碍,无畏寒发热,未予治疗。今来我院就诊,为求进一步诊治,门诊拟诊“2型糖尿病、糖尿病足”收住我科。查体:T36.8℃ P85次/分 R20次/分 BP148/87mmHg 神志清楚,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率85次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,双下肢不肿,双膝反射正常,巴氏征阴性,足背动脉搏动可,左足第五趾红肿、压痛,甲周有结痂。辅助检查:暂缺。
初步诊断:1、2型糖尿病,糖尿病足伴感染
2、脂肪肝
问题:
1.请写出诊断依据
2.糖尿病的诊断标准
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