＇２００６年２月第２期‘中田卫生经济’第２５毫（息幕２７６期）
国外社区首诊制度简介
亭再强①林枫⑦
搞薹舟绍了国外社区首母制度的一敦模式。
从社区就诊政策、套科医生和费用偿付机制这３个方面对羹固和澳太利亚曲牡区首诊制度旁舢进行了介绍。
希望能够对我国社区首母制度的建立有所帮助。
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中圈分粪号：Ｒ１９９文献标识码：Ａ立章编号：１００３－０７４３（２００６｝０２—００７６－０２
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ＨｅａｌｔｈＥｃｏａｏｍｌｃｓ，２００６，２５（２）：７６－７７
ＡｂｓｔｒａｃｔＦｉｒｓｔ，ｔｈｅｇｅａｅｒａ］ｍｏｄｅｌｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅｃｏｍｍｕｎｉｔｙａｂｗａｄｉｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄＴｈｅｎｆ０Ｈｕｗｓｔｈｅ
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国外的社区卫生服务制度已经发展得比较成熟．其特点之一就是普遍推行社区首诊制度，由全科医生充当社区卫生服务的“守门＾”。
这种制度在控制医疗费用上涨、充分利用有限韵卫生贷源、为居民提供便捷的卫生服务等方面发挥了重要作用。
本文选取丁英国和澳大利亚这２个国家进行介绍．主要考虑到两者都采用了社区首诊制度．但荚国的卫生体制具有较强的计划谰节性．澳大利亚的全科医生刚多为私人开业医生．市场性较强。
这２个国家的经验．对建立我国的社区首诊制度．具有一定的借鉴意义。
１牡区首诊制度的一般模式
社区首诊制度ｆｔｈｅｓｙｓｔｅｍＧｆｔｈｅｆｉｒｓｔｌｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅ㈣ｎ竹）是指规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的一种制度。
除非急诊，居民若要击医院寻求专科医生的服务．必须要经过社区争科医生的转诊。
流程如图ｌ所示：
社
区三竺∑：
豳ｌ牡区首谚模式
社区首谚制度的目的在于对患者进行台理地分流．使得社区居民的常见病、多发病尽可能地在杜区内通过常规方法加以解决．碱少专科医院资源的浪费。
在这种制度下，医院专科医生只接收急诊患者或者由社医全科医生转诊来的患
①江苏大学汀苏镇汀２１２０１３
②江苏省慎江市医疗保险局江苏镇江２１２００３２１２０１３．ＰＲＣ
者．有利于发挥专科医院以及专科医生在设备技术上的优势．同时．社区全科医生作为整个卫生服务体系的一线人员．接受社区居民的首诊，井负责将超出自己诊疗能力范围的重症患者转向专科医生。
全科医生作为杜区“守门人”．对社区居民☆理地利用卫生资源发挥了“过滤筛选”的作用。
社区全科联生承担了绝大部分社区居民的诊疗服务．流向医院专科医生的患者仅占到了银小的一部分。
国外学者调查发现．只有大约５％的患者需要寻求々科医生的诊治．而９０％以上的患者可以在训练有素的全科医生那里得到满意的医疗服务川ｎ
Ｆ由ｉ从社区就渗政策、全科医生和费用偿付机制这３个方面对英囤和澳大利亚的杜区首诊制度分别加以介绍．
２英国杜区首诊制度的相关介绍
英国的社区首诊制度作为国家卫生服务制度（ＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｈｈＳｅｒｖｉｃｅ，ＮＨＳｌ的组成部分之一．白１９４８年随ＮＨＳ的实施而正式建立以来．在ＮＨＳ系统中发挥了重要的作用。
２１社区就诊政策
在英国．每位年满１６周岁的社区借民均有资格选择１名社区全科医生（ｇｅｎｅｒａｌｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒ，ｃＰ）进行登记注册，１６周岁以下则由其父母或监护人代为注册。
每名全科医生可拄受ｌ８００—３２００位墙民的注册目。
已注册的居民与仝科医生之间是一种固定的契约关系。
居民就诊时须找自己的全科医生．由全科医生提供免费诊疗服务并决定是否向々科压牛转渗。
居民若对全科医生的服务不满意．可以选择别的全科医生登记注册。
全科医生有拒绝居民注册的权利，但必须提供充分的理由。
如果一个医生拒绝某人成为自己的病人，只要这个人段有全科医生或者全科医生不在．该医生都必须为其提供医疗服务ｍ。
为了方便居民就诊．ＮＨＳ采用了“经费跟着病人走”
ＣｈｉｍｅＨｅａｌｔｈＥｃｏ啪ｍｉ蓝ＭａｇａｚｉｎｅＶ０１．器．Ｎｏ：：２００６．：
万方数据
国外社区苗诊制度简介——李再蕾簪
制度。
如果居民在异地暂住一段时间．可以选择当地的全科医生．以临时居民的身份进行注册。
若外出时间很短，也可“白费就诊．待返回居住地之后再进行报销。
２．２全科医生
英国对全科医生实行了严格地准入控制。
要成为１名全科医生．首先要接受５年以Ｅ的医学院校教育，再经过３年的全科医学培训．通过考试，获得全科医生资格证书，并注册为皇家医学学会会员之后．才能够作为垒科医生开业行医。
拥有丰富临床经验的医生，经过１年的全科医学知识的培训之后．同样需要经过考试才能够拿到全辩医生资格证书。
高标准的要求．使得令科医生足以胜任社区一般性疾病的诊疗任务．得到了社区居民的信任。
多数垒科医生是独立的签约人．同意按照国家契约所规定的条款．向ＮＨＳ提供全科医疗服务。
在２０世纪９０年代后期．个人医疗服务（ｐｅｒｓｏｎａ［ｈｉｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｌＣｅ￥，ＰＭＳ）试验作为一种重要的初级保健服务创新形式在英国出现。
ＰＭＳ制度将全科医生从标准的契约式安排中解放了出来，允许他们根据当地居昆的需要而制定相应的服务契约。
ＰＭＳ提高了全科医生的工作满意度Ⅲ。
２．３费用偿付机制
英国对全科医生的费用偿付采用“按人头付费”的机制。
每位全科医生收入的多少主要取决于在其名下注册的居民数量．由ＮＨＳ负责支付。
在诊疗过程中除丁少许的处方费用外．全科医生不再收取其他费用。
ＮＨＳ支付给全科医生的费用包括三部分：（１）服务运营费：房租、耗材（包括部分药品）、职员（社区护士）工资等；（２）津贴：开展预防保健、慢性病控制等专项工作的补助；（３）工资：根据注册居民的数量而确定的固定工资目。
为了稳定全科医生队伍．ＮＨＳ将注册居民人头费在全科医生收人中的比重从４０％提高到了６０％。
ＮＨｓ提高了７５岁以上老人以及５岁以下儿童的人均费用补偿标准目。
同时，ＮＨＳ对在贫困地区工作的全科医生进行补助．并根据在社区服务的年限以及服务的质量进行奖励。
３澳丈利亚社区首诊制度的相关介绍
１９８４年．澳大利亚政府建立了“医疗保健（Ｍｅｄｉｃａｒｅ）”制度．为全体国民提供医疗保险．社区卫生服务被纳入其中．社区卫生服务的供方是由公立医疗机构以及私立医疗机构组成的混合休，呈现多元化的竞争态势。
３１社区就诊政策
澳太利亚社区卫生服务是向居民提供医疗保健服务的第一线。
居民就诊时必须首先找到社区全科医生．接受初步、全面的医疗服务．如有必要．再由垒科医生转诊到卫生系统的其他部门，医院并不设置普通门诊。
澳大利亚居民在选择全科医生的问题卜．享有完令的自主权．町以随意选择或者更改自己的全科医生Ｈ。
一方面，这种方式可以更充分地利用各种卫生资源；另一方面．也使得全科医生很难对居民的健康进行跟踪服务。
不过一般情况下，全科医生与社区居民之间都有着多年的联系．相对稳定。
３．２奎科医生
由于居民享有对全科医生的完全自主选择枉，为了吸引患者．全科医生必须具备提供高质量医疗服务的能力．同
ＣｍｍｔＨｅａｌｔｈＥｅｏｎｏｍｌａｌＭａｇａｚｉｎｅＶ０１．２５．Ｎｏ：２２００６．２时．为了更好地替患者协调专科医疗服务．垒科医生还要得到专科医生对其工作认可。
这些都要求全科医生具备较高的业务素质。
在教育以及培训方面，对全科医生的要求并不比专科医生低。
通过考试，才能够注册成为全科医生。
注册全科医生需要终身接受继续医学培训教育．并定期接受各自专业学会的评估和审核（有继续医学教育学分的要求）１。
３＿３费用偿付机制
澳大利亚的全科医生虽然属于私人开业．收入来源却主要依赖于政府的医疗保健制度。
政府对全科医生的费用偿｛＿Ｊ采用“按服务付赏（岛ｅ—ｆ。
㈨丌ｊｏｅ）”的方式。
全科医生可
以自主确定收费标准．政府对每项费用的补偿有相对固定的标准．这样．患者就需要承担两者之间的差额。
由于全科医生之间存在激烈的竞争．为了吸引更多的患者．多数医生都按照政府的偿付标准收费。
全科医生的收入与其所提供服务的多少有很大关系．一定程度上导致了澳大利亚全科医生集中于人口密集的地区．乡村以厦偏远地区则出现了全科医生的短缺。
为了扭转这种局面．政府制定了一系列的激励措施．包括增加乡村以及偏远地区全科医生的收入．提供免税的安置补助、培训补助以皿在这些地区服务超过一定年限的资历补助等。
政府在计划免疫等公共卫生领域以及慢性病管理方面也采取了相应的激励措施。
达到政府要求的全科医生，可以获得奖励资金。
４结语
英国的社区卫生体制计划调节性特征显著．有利于公平性的体现．但也伴随着效率低下等弊病。
近年来．ＮＨＳ不断尝试引人竞争机制．采取了“内部市场ｆｉｎｌｅｎｌａ］ｍｍ＇ｋｅｎ”．将买方与供方进行分离等措施．以提高卫生资源的利用率。
澳大利亚卫生体制的市场色彩浓厚，却面临着乡村以及偏远地区全科医生缺乏等“市场失灵”问题．政府不得不在政策上以及费用补偿机制上进行引导。
如何更好地将计划机制与市场机制进行有机结合．也是建立我国杜区首珍制度时所需要着重解决的问题。
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万方数据
国外社区首诊制度简介
作者：李再强， 林枫， Li Zaiqiang， Lin Feng
作者单位：李再强,Li Zaiqiang(江苏大学,江苏,镇江,212013)， 林枫,Lin Feng(江苏省镇江市医疗保险局,江苏,镇江,212003)
刊名：
中国卫生经济
英文刊名：CHINESE HEALTH ECONOMICS
年，卷(期)：2006，25(2)
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1.期刊论文赖光强.王跃平.陈建.张炜.陈皞璘深圳新型社区首诊制实施效果分析与思考-中国全科医学
2009,12(3)
目的 通过对深圳市社区卫生服务机构的病人满意度调查,了解不同社区、不同人群的病人满意度,评估社区首诊制与病人满意度的相关性,从而评价社区首诊制的实施效果.方法采用专家咨询法,选定深圳市范围内6个街道,共30个社区卫生服务中心.应用"本地化"的国际标准化满意度调查问卷(EUROPEP),对在社区卫生服务中心就诊的病人进行调查(1 765例).结果劳务工社区病人总满意度、沟通满意度、技术满意度和组织满意度与非劳务工社区比较,差异有统计学意义(P＜0.01).劳务工病人的总满意度和组织满意度与非劳务工病人比较,差异有统计学意义(P＜0.01).经历转诊与未经历转诊的病人在"给你提供有关预防疾病的服务"、"告诉你做好转诊上级医院的准备"两个问题方面的非常满意率间差异有统计学意义(P＜0.05).结论社区首诊制的实施加剧了病人对服务组织方面的不满,应改善社区医生服务的组织安排和调整社区首诊制的激励政策.
2.期刊论文王健.王丽娜.孟庆跃.许宗余.曲江斌社区首诊制的可行性研究-中国卫生经济2007,26(5)
在调查病人和医生的基础上,比较分析病人常就诊机构的分布,病人和医生对社区首诊制的看法及潜在的可分流病人数量.结果表明:社区机构病人的常就诊机构为社区机构,医院病人常就诊机构为医院;目前尚有近50.0%的病人不同意社区首诊制,主要是医院病人;医院医生多认为社区首诊不必要和不可行,而社区医生则认为必要和可行;在二级和三级医院,有30.2%至55.8%的病人可分流至社区机构.这说明社区首诊制的实施目前尚面临多方面挑战.
3.期刊论文李世云.李勤.LI Shi-yun.LI Qin我国社区首诊和双向转诊研究的文献分析-中国全科医学
2008,11(19)
目的 了解我国社区首诊和双向转诊的研究现状.方法 通过对2007年及以前收录于中国医院知识仓库中的关于"双向转诊"、"社区首诊"和"双诊制"的文献内容进行分析,明确我国社区首诊和双向转诊的研究现状.结果 文献内容分布:关于双向转诊的297篇,社区首诊的93篇,双诊制的3篇;时间主要集中在近两年.双向转诊文献内容以政策新闻报道和现状分析与对策讨论为主,社区首诊文献更是以报纸报道为主,涉及病种和具体机制研究的文献明显不足,双诊制相关文献非常少.结论 目前我国社区卫生服务的研究还比较基础,社区首诊和双向转诊的研究亟须加强.
4.学位论文蔡怡嘉社区首诊制建立及其发展的策略研究2008
2006年2月，国务院通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，要求实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。
本次研究围绕社区首诊制的建立和发展而展开，通过社区首诊制的策略研究为各级政府制定社区首诊制提供参考依据。
本研究采用文献研究和现场调查相结合的方法收集材料，资料主要来源于我国政府及国外有关国家政府正式颁布实施的政策文件；重要国际组织(如WHO等)正式公布的有关报告、文件及研究成果；福建省社区卫生服务发展现状，以及与有关政府行政部门官员、专家进行咨询及访谈等；省内社区卫生服务发展较好的地区(福州、厦门)社区首诊制试行情况、居民对实施社区首诊制的认知和态度等方面的现场调查；瑞典、芬兰合作高校提供的有关国外社区首诊制实施的情况、发展动向。
然后采用SWOT分析、利益相关者分析、实证分析等方法，对社区首诊制进行综合研究。
研究结果显示： 根据国外社区首诊制建立和发展的过程来看，由于目前社区卫生服务发展还不完善，社会医疗保险制度改革也处于起步阶段，彼此之间的协调与发展仍需要政策的指引；社区首诊制在我国正处于实践初期，其功能的健全，需要政策上的支持、规范体制的完善、时间上的配合，最终达到日臻完善造福于民的目的。
根据研究结论: 联系卫生经济学和卫生政策学的基本理论，提出政策建议：社区首诊制确定后必须在政策方面保持一定的连续性和稳定性，坚持政策导向原则，不断利用理论和实践两方面的研究成果完善社区卫生服务的各项功能，通过制定和完善相应的法律、法规和监管制度来规范和引导社区首诊制的健康发展。
5.期刊论文赖光强.张炜.陈暤璘.LAI Guang-qiang.ZHANG Wei.CHEN Hao-lin深圳新型社区首诊制实施现况分析-中国卫生经济2008,27(5)
目的:通过对深圳市社区卫生服务机构转诊数据的观察和测量,了解该地区全科医生转诊行为的变化,分析社区首诊制的形成情况.方法:对2002-
2006年5年间全科医生不问断的转诊观测数据(5 118例),采用了2005年前后的数据比较分析,寻找转诊行为的变化及原因.结果:在劳务工集中的社区,全科医生严格执行了逐级转诊和分诊.转诊的疾病类型以常见病为主,社区外滞留时间短,形成了社区首诊为特点的转诊制度,而非劳务工集中的社区尚未形成.结论:社区首诊制度的实施所影响的人群有待扩大.
6.期刊论文周晓露.ZHOU Xiao-lu社区首诊制的实施难点探析-鄂州大学学报2008,15(2)
社区首诊制是一种能够为居民提供便利的卫生服务、控制医疗费用不合理增长、充分合理地利用有限的卫生资源的制度,在我国尚处于试点阶段.在现阶段,社区首诊制的实施存在着一些难点和障碍.如各级医疗机构定位不清、社区医疗机构自身发展困难、医疗保险制度没有给与必要支持等.该文对这些难点进行分析.并提出明确各级医疗机构功能定位、加强社区卫生机构建设、加强全科医生的培养、医疗保险给与必要的支持等政策建议.
7.学位论文王隽我国社区首诊的开展现状与影响因素研究2008
目的 本研究在我国社区卫生服务的政策环境、学术环境下，结合社区首诊的开展现状，分析其影响因素；在此基础上提出建立与我国国情相适应的社区首诊制相关政策建议，并探讨社区首诊制的理想模式。
方法 1. 文献研究 通过检索和查阅国内外文献，了解国外社区首诊制实施较为成功的做法、经验及效果，并了解我国社区卫生服务发展的环境、现状和问题。
2. 专家咨询 咨询社区卫生服务方面的有关专家，使其提出对课题的建议和意见，并对调研设计进行修改和批评。
3. 抽样方法 本研究采取分层整群抽样方法，在武汉市的9个行政区中选取其中7个中心城区（江岸区、江汉区、硚口区、汉阳区、武昌区、洪山区、青山区），再从这7个行政区中每个区抽取3个社区卫生服务中心（好、中、差）。
另外，从7个区中随机抽取5个区（江汉区、武昌区、青山区、汉阳区、江岸区）作为居民调研点。
4. 问卷设计 问卷调查的对象为社区居民，通过文献调查和社区卫生服务相关专家的意见和建议，结合本研究的需要制定了“社区居民就诊情况调查表”。
5. 半结构式访谈 访谈对象为卫生局社区卫生服务相关领导与社区卫生服务中心有关负责人，通过文献调查和社区卫生服务相关专家的意见和建议，结合本研究的需要制定了“卫生局相关领导访谈提纲”与“社区卫生服务中心负责人访谈提纲”。
6. 统计分析法 利用Epidata3.1建立数据库，利用SPSS13.0进行描述性统计分析、卡方检验等。
结果 1. 武汉市的居民社区卫生服务知晓率为65.4%，社区首诊率为53.7%，尚处于社区首诊制的初步尝试阶段，还没有建立真正意义上的首诊制度。
就全国来说，一些社区卫生服务发达的城市已经开展了社区首诊制和双向转诊制试点。
2. 对于供方、需方来说，社区首诊制度的政策支持都是十分重要的，如医保的报销力度加大、资金投入的落实、双向转诊政策的配合、人力资源的合理分配制度与激励机制等。
3. 从居民的角度来看，影响社区首诊的因素重要性由大到小排列分别为：距离、价格、病情轻、服务态度、医保、信赖医生、就诊环境。
因此，要有针对性和有侧重点地制定相关政策逐步建立社区卫生服务在居民心中的信任度。
4. 从供方的角度来看，影响因素重要性由大到小排列分别为：机构的经济补偿、医保倾斜度不够、双向转诊制度不完善、居民信任度不高、医务人员技术水平不高、服务功能不到位、宣传不够、设备落后、服务态度、服务环境。
因此，从供方角度来讲，政策的执行力是影响首诊制开展的根本原因。
5. 政治、经济、文化、社会等因素影响我国医疗卫生政策的制定，因此，社区首诊制的建立必须适合我国现有的国情和可持续发展的原则。
政府、供方、需方有所分工，分别做好各自的工作并相互协调和促进，逐步建立适合我国的社区首诊制。
结论 1. 社区首诊制度是我国城市医疗卫生服务体系未来的发展方向，以国外的“守门人制度”作为借鉴。
2. 我国社区首诊的开展存在诸多阻碍因素：政府的配套政策、社区卫生服务机构的服务能力、居民的健康观念，都是目前阻碍社区首诊开展的重要因素，而这三方面的因素又相互联系，相互制约。
3. 理想模式下的社区首诊制包括几个方面：医院与社区卫生服务机构的双向转诊制度（明确的转诊标准、流程、反馈），政府对首诊的规制引导（加大医保报销力度、对居民实行健康管理、推行药品零差率等），社区卫生服务机构服务能力的加强（人、财、物），居民健康意识和就医观念的改善。
8.期刊论文尹呈良.于倩倩社区首诊制推行中存在的问题及对策研究-卫生软科学2008,22(3)
从卫生政策及制度、社区卫生服务机构和社区居民三方面进行分析和探讨,提出有利于社区首诊制顺利推行的政策建议,让社区首诊成为居民的主动选择,而不是政策的强制.
9.期刊论文忻红丰社区首诊制发展过程中的障碍分析-中国初级卫生保健2008,22(3)
社区首诊制度(the system of the first treatment in the community)是指规定居民在患病需要就诊时,须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的一种制度.除非急诊,居民若要去医院寻求专科医生的服务,必须要经过社区全科医生的转诊[1].
10.期刊论文郝晓宁.李士雪.陈博文.李林贵.李湘江.薄涛我国实行社区首诊制度的探讨-中国卫生经济
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我国社区卫生服务事业最重要的缺陷之一是全科医生的首诊制度尚未建立.对我国实行社区首诊制度相关问题进行初步探讨,旨在对形成一套适应我国完整的理论体系和科学管理制度提供参考.
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