孕产妇死亡报告评审制度
一、孕产妇死亡报告评审组织
1、成立孕产妇死亡报告调查小组，负责孕产妇死亡报告和病例调查工作。
2、专人负责孕产妇死亡报告工作，并协助上级进行调查。
二、孕产妇死亡报告评审对象
凡本院内的孕产妇，从妊娠开始到产后42天死亡者，不论计划内外，均属孕产妇死亡报告评审对象。
不包括意外原因造成的死亡（如车祸、中毒等）。
三、孕产妇死亡上报评审程序
由各科室报→医务科报→市妇幼保健院
四、孕产妇死亡报告时间
1、各科室发生孕产妇死亡应在5天内先电话将死亡情况报医务科，由医务科汇总后月报妇保院。
2、乡卫生院每季度5日前上报孕产妇基本情况统计表。
五、孕产妇死亡报告内容
1、孕产妇死亡报告卡
2、孕产妇基本情况统计表
3、孕产妇死亡评审记录
六、孕产妇死亡评审程序及时间
1、科室上报死亡情况的同时，及时组织有关医务人员进行分析、讨论。
2、医务科接到孕产妇死亡报告后应在1个月内完成孕产妇死亡病例调查、讨论，病历和调查小结要
求真实、详细（可附另页），认真填写表1孕产妇死亡报告卡并及时报市评审委员会。
七、评审结果分类
第一类：可避免死亡。根据当地医疗保健设施、技术水平及个人身心状况是可以避免的死亡，但因某
一环节处理不当或失误而造成的死亡。
第二类：创造条件可避免的死亡。由于当地医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡，这些死亡可因改善上述条件而避免发
生。
第三类：不可避免死亡。当前医疗保健技术水平尚无法避免的死亡。
八、评审孕产妇死亡因素分类
按照三个环节、四个方面，将评审死因分类填表。
1、三个环节
（1）个人、家庭和居民团体，即非正式保健系统。
（2）医疗保健系统，即正式的有组织的医疗保健机构。
（3）社会其他部门的影响，即社会经济保健系统因素，如部门之间的政策和计划安排、社会经济变
动趋势等，包括政府决策机构、交通、通讯、教育等部门。
2、四个方面
（1）知识技能方面的问题：缺乏处理问题所必须的知识技能。
（2）态度方面的问题：缺乏责任心及必要的工作热情和愿望。
（3）资源方面的问题：资源不足或使用不当，地理、自然条件方面的限制等。
（4）管理方面的问题：医疗保健机构内的某些制度不完善，各相关科室配合不协调、管理紊乱等问
题。
九、质量控制
1、质量控制内容
（1）活产数；（2）孕产妇死亡数；（3）活产漏报率；（4）孕产妇死亡漏报率；（5）孕产妇死亡报告
卡填写质量；（6）孕产妇死亡病历的真实程度。
2、质量控制标准：（1）活产漏报率〈15%；（2）孕产妇死亡漏报率〈5%；（3）孕产妇死亡报告卡填写完整率100%；（4）孕产妇死亡病历填写真实率100%。
3、质量控制管理办法：医务科负责孕产妇死亡报告评审制度的质量控制。每年要对活产数、孕产妇
死亡数等进行补漏调查。
十、汇总分析
市评审委员会要定期组织进行孕产妇死亡评审汇总分析，针对死因制定有效的干预措施，同时为卫生
行政部门提供分析报告。
围生儿死亡评审
1、由产科、新生儿科、围生病理、流行病学、助产学等专家组成审定小组，对所有围生儿死亡病例逐个
进行讨论。
2、经过审定将所有的围生儿死亡分为：①不可避免；②现有情况下可能避免；③理想条件下可能避免三
类，并分析可避免因素在围生期的哪一阶段(妊娠期、临产期或新生儿期)，提出对策，其目的是进一步降低围生儿死亡率、伤残率。
3、围生儿死亡评审的标准
①可能避免：凡违反医疗技术操作常规，有明显处理不当，造成的死亡。②创造条件可能避免：限于当时
医疗设备及技术水平，如经努力可能避免死亡。③不可避免：根据目前医疗设备及技术水平，是无法避免
的死亡。
出生缺陷监测登记报告管理制度
一、目的
加强出生缺陷监测数据上报的及时性、准确性，保证出生缺陷监测数据的真实、准确和完整。
二、登记报告内容
在院分娩的0-1岁婴儿以及中期引产胎儿的出生缺陷情况。
三、登记报告机构
全市承担助产技术服务、中期引产技术服务、设有儿科（包括新生儿科）的医疗保健机构。
四、登记报告管理
（一）登记管理
1、各有关医疗保健机构妇产科（包括计划生育科）应填写产房分娩登记（剖宫产手术登记）、中期引产登记、新生儿转科或转院登记；对诊断的中期引产胎儿及围产儿的出生缺陷（包括体表可见的出生缺陷
与非体表可见的出生缺陷）填写“出生缺陷儿登记卡（产科专用）”（见附件1）。
2、各有关医疗保健机构儿科（包括新生儿科）应填写新生儿入院或出院登记、儿科门诊登记、儿科
门诊手术登记、北京市出生缺陷登记本（儿科专用）；对本院产科转诊至本院儿科（包括新生儿科）的围
产儿，在儿科诊断为出生缺陷后（包括体表可见的出生缺陷与非体表可见的出生缺陷）应由儿科填写《出
生缺陷情况反馈单》（见附件2），将出生缺陷诊断相关信息即时反馈给产科，以便产科及时填写“出生缺
陷儿登记卡（产科专用）”；对在京分娩的外院转入的围产儿，如诊断为出生缺陷（包括体表可见的出生缺
陷与非体表可见的出生缺陷）时填写“出生缺陷儿登记卡（儿科专用）”（见附件3）；对在京分娩的生后8天至1岁的婴儿，如诊断为出生缺陷（主要包括先天性心脏病、染色体畸形、消化道畸形、先天性代谢性
疾病、地中海贫血、需要外科治疗的血管瘤和淋巴瘤等非体表可见的出生缺陷）时应填写“出生缺陷儿登
记卡（儿科专用）”。
3、临床医师应对诊断的出生缺陷儿的出生缺陷情况在病案中进行具体描述，并按照体表出生缺陷拍
摄部位要求（见附件4）进行拍摄。
4、产妇或婴儿出院时，必须将引产胎儿或婴儿的出生缺陷进行诊断，并按照医政部门的相关规定以
ICD10编码录机，以便进行检索和查询。
5、各有关医疗保健机构遗传室、超声室、检验科、病理科等辅助科室应做好产前筛查与产前诊断相
关登记及病理尸解登记。
（二）报告管理
1、各有关医疗保健机构需指定专人在每季度初收集本机构上季度填报的《出生缺陷儿登记卡》（包括产科专用和儿科专用）及出生缺陷儿照片，并于每年的1、4、7、10月10号以前将上述报表及卡片报区
县妇幼保健院（所）。
2、各区县妇幼保健院（所）收到报表及卡片后，应对上述报表的完整性、正确性进行审核，如发现
有缺、漏项或存在逻辑错误、缺陷诊断不明确等情况，应及时与填表医院进行核对。
3、各区县妇幼保健院（所）在对报表及卡片进行核对的基础上，于每年的1、
4、7、10月的25日前报送北京妇幼保健院，并于第二个月25日前将电子表卡上报北京妇幼保健院。
五、质量控制管理
（一）监测数据核对
各有关医疗保健机构应设专人对出生缺陷监测工作进行管理。各出生缺陷监测医院负责出生缺陷监测
管理的人员每月或每季度对分娩登记中的围产儿数及一般情况与《北京市医院产科工作质量季报表》进行
