国家基本公共卫生服务慢性病管理培训课件

格式：ppt
大小：391.50 KB
文档页数：19

下载文档原格式

慢病管理 PPT课件

接＋间接）
中国居民健康现状
• 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者，
1,715万空腹血糖受损者
（卫生部、科技部、国家统计局）
我国慢性病流行现状及特点（三）
• 主要危险因素暴露水平有新的变化
慢性病管理规范培训
慢性病预防与管理
卫生部部长陈竺
我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。
每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。
13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。
乡镇卫生院与医院的分工
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
管理的主要慢性病
• 高血压 • 糖尿病 • 冠心病 • 脑卒中 • 慢性阻塞性肺病 • 肿瘤
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂糖尿病——控制血糖、血脂
脑卒中冠心病
—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤
慢性非传染性疾病的危害
压患者
3.健康体检
慢性病患者健康管理（ 2型糖尿病）
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
1.筛查 2.随访评估和分类干预 3.健康体检
年有200万人
以
待毙。
WHO资料摘录
慢性病综合防治的目标
通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。
通过高危人群和患者的早期发现、随症的发生，提高生命质量、生活质量。
三级预防

2023慢性病管理标准培训讲义(完整版)ppt

慢性病管理培训讲义(完整版)ppt
汇报人：
目录
CONTENTS
01 添加目录标题 02 慢性病概述 03 慢性病管理的重要性 04 慢性病管理策略与措施 05 常见慢性病的管理与治疗
06 慢性病管理的挑战与对策
单击添加章节标题
第一章
慢性病概述
第二章
定义与分类
慢性病定义：指病程较长且病因复杂、病情迁延不愈的疾病慢性病分类：心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性病特点：病程长、病因复杂、病情迁延不愈慢性病危害：严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重负担
冠心病患者自我管理：定期随访、遵医嘱用药、保持健康生活方式等
慢性病管理的挑战与对策
第六章
患者依从性问题
定义：患者依从性是指患者对医嘱和治疗方案的遵循程度
原因：缺乏相关知识、对治疗方案不信任、副作用等原因导致患者依从性差
影响：影响治疗效果，增加并发症和复发风险
对策：加强患者教育，提高患者对疾病和治疗方案的认识；加强医患沟通，建立信任关系；优化治疗方案，减少副作用
流行病学特点
慢性病发病率高，危害严重
发病隐匿，病程长，难以治愈
病因复杂多样，涉及遗传、环境、生活方式等多方面因素
防控难度大，需要长期坚持和多方合作
危害及影响
慢性病对身体健康的危害
对社会和经济的危害
对工作和生活的影响
慢性病对家庭和个人的影响
慢性病管理的重要性
第三章
提高患者生活质量
家庭医生签约服务
定义：家庭医生签约服务是指以基层医疗卫生机构为主要平台，建立以家庭医生为核心，签约居民为服务对象，其他医疗卫生机构为支撑，全社会参与的家庭医生签约服务体系。

慢性病培训课件20201-2慢性病综合防控示范区建设进展

合计
分值（2016版） 45 50
30 28 87 30 30 300
分值（2020版） 60 35 20 30 20 70 30 35 300
权重变化增大
降低降低增大
指标体系调整思路
➢经过十年的建设和探索，示范区评价指标体系应由过程导向改为结果导向
增大效果指标和示范引领作用的比重删减一些已经普遍达成的过程性指标
发展
示范区的发展阶段
1. 准备与启动阶段（2009-2010年） 2. 试点与探索阶段（2011-2012年） 3. 巩固与发展阶段（2012-2014年） 4. 调整与提升阶段（2015-2016年） 5. 打造升级版示范区建设阶段（2016-2019年） 6. 新时代示范区建设的发展（2020- ）
方向
示范区建设薄弱环节（第五批分析）
三级指标得分率低于80%的指标
1. 示范区建设成功经验起到示范引领作用（44.0%）
11.提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者规范管理率（75.0%）
2. 建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通（65.0%）
3. 应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务（66.0%）
慢性病综合防控示范区建设进展
蒋炜中国疾控中心慢病中心
2020.12.23
主要内容
初心发展变化方向
初心
示范区的重要意义
➢ 落实健康中国行动的抓手 ➢ 健康融入所有政策的纽带 ➢ 实施综合防控策略的平台
落实政府职责关注群体健康整合区域资源推广适宜技术提供防控抓手示范带动效应
• 政府主导，部门合作， • 公共政策，支持性环境，人财物保障
主要新增指标

《国家基本公共卫生》课件

国家通过财政预算，为基本公共卫生服务提供稳定的资金支持，确保服务的正常开展。
资金管理
建立了严格的资金管理制度，规范资金的分配、使用和管理，确保资金的有效利用。
服务考核与评价
考核指标
建立了完善的考核指标体系，对服务提供的质量、效果和满意度进行全面评估。
监督检查
定期开展监督检查，对服务提供进行监督和指导，确保服务质量和安全。
信息不对称
由于信息不对称和沟通不畅，导致公共卫生服务供需不匹配，需要加强信息平台建设和信息共享。
政策建议与对策
01
02
03ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
加大投入
政府应加大对国家基本公共卫生服务的投入，提高服务覆盖面和质量。
人才培养
加强公共卫生领域的人才培养和引进，提高服务能力。
信息平台建设
加强信息平台建设和信息共享，促进供需匹配和资源优化配置。
老年人保健
服务内容与目标
01
目标
02
降低主要健康指标
03
提高公民健康素养
04
促进医疗服务公平性
服务对象与覆盖范围
服务对象
全体公民，特别是妇女、儿童、老年人、残疾人等弱势群体。
覆盖范围
全国范围内，包括城市和农村地区。
01
国家基本公共卫生服务项目
建立居民健康档案
总结词
记录居民基本信息、健康状况、疾病史、诊疗记录等信息，为居民提供全面的健康服务。
儿童健康管理是为儿童提供全面的保健服务，包括定期的体检、疫苗接种、营养指导、心理疏导等服务。这些服务有助于及时发现和解决儿童生长发育过程中的问题，促进儿童的健康成长。
孕产妇健康管理
总结词

基本公共卫生服务内容培训ppt课件

城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。二、服务内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录三、居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。
29.随访评估和分类干预：对纳入管理的高血压患者每年进行至少4次面对面的随访，开展针对性分类指导和干预。
30.健康体检：每年为高血压患者进行1次健康检查。
2型糖尿病患者健康管理
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
31.筛查：发现2型糖尿病高危人群，进行有针对性的健康教育与指导，建议其每年至少测量1次空腹血糖。
4.设置健康教育宣传栏：设置健康教育宣传栏，每2个月最少更换1次内容。
5.开展公众健康咨询服务：利用各种健康主题日或针对辖区居民重点健康问题，开展健康咨询活动，每年至少9次。
6.举办健康知识讲座：定期举办健康知识讲座。

基本公共卫生服务项目培训课件

02
基本公共卫生服务项目概述
项目背景与政策支持
背景介绍
基本公共卫生服务项目是我国政府为保障居民健康而实施的重要政策，旨在提高居民健康水平，预防和控制疾病。
政策支持
政府出台了一系列政策文件，为基本公共卫生服务项目的实施提供了政策保障和支持。
项目内容与目标
项目内容
基本公共卫生服务项目包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病防治、慢性病管理、重性精神疾病管理、卫生监督协管等内容。
05
基本公共卫生服务项目经验分享与案例分析
成功案例介绍及经验总结
成功案例1
某社区卫生服务中心，通过建立健康档案、定期随访和健康教育，成功降低高血压发病率，减少医疗费用支出。总结：通过精细化管理和跨部门协作，实现公共卫生服务的有效性和可持续性。
成功案例2
某农村地区，通过政府主导、基层医疗机构参与，开展免费体检和疾病筛查，成功提高群众健康意识和预防效果。总结：充分利用政府和社区资源，提高群众参与度和满意度。
预防接种的重要性
预防接种是预防和控制传染病最经济、有效的公共卫生干预措施，对于保护儿童健康和生命安全具有重要意义。
预防接种的种类
包括一类疫苗和二类疫苗，分别针对不同种类的传染病，覆盖面广，保护效果显著。
预防接种的注意事项
接种前应了解接种对象是否符合接种条件，接种后应密切关注接种对象的身体状况，出现异常反应及时处理。
失败案例剖析及教训反思
失败案例1
某城市社区卫生服务中心，由于缺乏有效沟通和协调，导致信息共享不足，服务质量下降。总结：加强跨部门沟通和协作，实现信息共享和资源整合。
失败案例2
某地区公共卫生服务项目，由于缺乏科学评估和监督机制，导致服务质量参差不齐，群众满意度低。总结：建立健全评估和监督机制，确保公共卫生服务的质量和效果。

慢性病患者管理PPT课件

.
7
对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）以辖区内35岁及以上常住居民为重点，利用健康体检、
日常诊疗、家庭访视等途径开展筛查，提高人群血糖知晓率
对工作中发现的2型糖尿病高危人群，进行有针对性的健康教育和健康指导，建议每年至少测量1次空腹血糖
.
8
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
高血压急症或可能存在急性并发症： ◦ 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐 ◦ 视力模糊、眼痛 ◦ 心悸、胸闷、喘憋不能平卧
特殊人群高血压：妊娠期或哺乳期存在不能处理的其他疾病时处理：在处理后紧急转诊对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务
中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
个月检查1次糖化血红蛋白询问患者并发症/合并症情况，是否有新出现临床状况包括糖尿病
慢性并发症/合并症等
了解生活方式心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入等
了解降糖药物使用情况，服药依从性，是否出现药物不良反应
.
12
高血压3级： ◦ 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；
糖尿病健康体检明确了检查空腹血糖，完善糖尿病患者随访服务流程图，完善随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明
.
6
服务对象
辖区内35岁及以上原发高血压患者常住居民：是指在本社区连续居住6个月以上的居
民，包括户籍居民和非户籍居民
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
服务内容
阶段1：筛查阶段2.1：随访评估阶段2.2：分类干预阶段3: 健康体检
标
或依从性差
律服药,增加剂量、更
换或增加不同类药物；
2周内随访一次

国家基本公共卫生服务规范ppt课件

• （七）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。
• 五、考核指标（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。
×100％。 • （二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区
内常住居民数×100％。 • （三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档
案总份数×100％。 • （四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份
数/抽查档案总份数×100％。
健康教育服务规范
•
一、服务对象
•
辖区内居民。
• 7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
健康教育服务规范
• （二）服务形式及要求 • 1.提供健康教育资料 • （1）发放印刷资料；印刷资料包括健康教育折页、健康
教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。
高血压患者健康管理服务规范
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。
城乡居民健康档案管理服务规范
• （二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。

基本公共卫生服务项目培训ppt课件

接种服务
至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理合理安排接种门诊日，如每周至少开展2次接种服务。
特定人群疫苗免疫程序
出血热
疫苗
16－60周岁
（双价）
3
上臂外侧三角肌
炭疽疫苗
炭疽疫情发生
时，病例或病畜间接接触者及疫点周围高
1
上臂外侧三角肌附着处
危人群
钩体疫苗
流行地区可能
存。每年做好健教工作的总结评价。
服务内容
（一）《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》
（二）重点人群健康教育。
（三）开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、结核病等重点
疾病健康教育。
（五）开展公共卫生问题健康教育。
服务内容
（六）服务形式及要求 1.提供健康教育资料：印刷资料（每年不少于12种）、音像资料（每年不少于6种） 2.设置健康教育宣传栏：不少于 1个，每个面积不少于2平方米，每季度最少更换1次内容 3.开展公众健康咨询活动：每年至少开展6次 4.举办健康知识讲座：每两个月举办1次
案
访
重
点
管
理
人
群
0～ 36个
月儿童
孕产妇
老年人慢性病患者
否
填写相关重点人群管理记录表
是否需要转、会诊
是
填写转、会诊记录表
重性精神疾病患者
到机构复诊者或随访者出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。
入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。
应按照《预防接种工作规范》的要求进行报告和处理。

培训慢性病管理汇报幻灯PPT课件(精)

社会组织合作
与社会组织、志愿者团队等建立合作关系，共同开展慢性病管理的宣传、教育和支持工作，提高患者的自我管理能力。
呼吁更多关注和支持
提高公众认知度
通过媒体宣传、公益活动等方式，提高公众对慢性病管理的认知度和重视程度。
争取政策支持
积极向政府部门建言献策，争取更多政策支持和投入，推动慢性病管理工作的深入开展。
高危人群筛查
疫苗接种
通过接种疫苗，如流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，降低慢性病患者感染并发症的风险。
针对具有慢性病高危因素的人群，如高血压、糖尿病家族史等，进行定期筛查，及早发现并干预潜在风险。
治疗策略
01
02
03
个体化治疗方案
根据患者的具体病情和身体状况，制定个性化的治疗方案，包括药物选择、剂量调整等。
在培训结束后进行学员满意度调查，大部分学员对培训内容和师资水平表示满意，并提出了一些改进建议。
成果展示：学员作品分享
作品内容
学员结合所学知识和实践经验，完成了慢性病管理方案的设计和实践报告。
作品特点
作品体现了学员对慢性病管理的深入理解和实践能力，具有一定的创新性和实用性。
分享方式
通过幻灯PPT的形式进行作品展示和分享，同时邀请专业人士进行点评和指导。
了解慢性病管理的基本知识、技能和实践经验，提高慢性病预防和控制能力。
培训课程设置及内容安排
课程设置
包括慢性病概述、危险因素评估、健康教育与促进、患者管理与随访等内容。
内容安排
采用理论讲授、案例分析、实践操作相结合的方式，确保培训内容的实用性和有效性。
培训目标与效果评估
培训目标
提高培训对象的慢性病管理知识和技能水平，促进其在实践中的应用。

基本公共卫生管理培训班 ppt课件

➢ 家庭成员信息：与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。
➢ 家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结果。
• 家庭健康档案C:\Documents and Settings\Administrator\桌面\培训超连接\健康家庭档案.doc
居民健康档案表单目录
基本公共卫生管理培训班 ppt课件
提纲
※健康档案规范 ※老年人和困难人群健康管理 ※重点非传染性疾病健康管理规范 ※重性精神疾病健康管理规范 ※健康报告 ※各类报表填报口径的说明 ※基本公共卫生服务项目的纸质台
账的整理
二、服务内容
（一）家庭健康档案的内容
➢ 家庭基本信息：基本信息、经济状况和其他信息。
服务内容
高血压筛查
• 对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。（首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊）。
• 对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后复查，非同日3次高血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
重点非传染性疾病健康管理规范 ————高血压管理规范
成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）
类别正常血压正常高值高血压 1级高血压 2级高血压 3级高血压单纯收缩期高血压
收缩压
<120
和
120-139
或
舒张压 <80 80-89
140-159
或
90-99
160-179

慢性病管理PPT课件

事件发生报告发生率不低于死亡率。
• （2）每年度开展监测综合分析，出具分析报告。 • 注意：理论上心脑血管疾病事件的发生率不应低于心脑血
管疾病的死亡率，如出现此种情况，则存在较为严重的数据漏报。监测的目的是收集高质量数据并及时发布，以便应用于卫生决策和评价效果。
.
8
三、心脑血管事件报告
• 医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展心脑血管事件报告工
.
4
慢病组织机构
• 1、成立由单位主管领导为组长的慢病综合防控领导小组 • 2、有慢病管理及协调制度； • 3、专人专管，落实个人职责，做好相关工作记录； • 4、年初有慢病防控工作计划，年终有总结；
.
5
监测
.
6
二、肿瘤登记
• 肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。肿瘤登
记报告是一项按一定的组织系统经常性的搜集、储存、整理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计机制。肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。工作内容包括：
少应当涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、质控和统计调整修正后的监测结果、主要发现和建议等内容，满分10分。
.
9
考评方式
• （1）通过现场督导、查阅相关文件、工作记录、
门诊和住院记录等考核各医疗机构心脑血管事件报告开展情况。
• （2）通过查看监测数据分析工作记录、监测分析
报告，或抽查纸质报病卡考核相关内容。
、健康自助检测点（健康小屋）、高危人群筛查与主动发现；
• （2）高危人群干预：慢性病知晓率调查等；
• 5、患者自我管理：（1）、基本公共卫生服务均等化；（
2）患者自我管理
.
2
参考资料

医院管理培训—基本公共卫生服务规范(课件PPT)

4.掌握辖区适龄儿童数，按照规范的要求进行儿童健康管理，加强宣传，告知服务内容，提高服务质量。为0~36月婴幼儿建立保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。及时将随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《儿童保健手册》和儿童健康档案上，并纳入计算机信息管理。
5.掌握辖区内孕产妇人口信息，按照规范的要求进行孕产妇健康管理工作。加强宣传，告知服务内容，提高早孕建册率，开展孕期保健服务和产后访视并将每次随访服务的信息及检查结果准确、整地记录在《孕产妇保健手册》和孕产妇健康档案上，并纳入计算机信息管理。
8.做好辖区内重性精神疾病患者的登记、建档和管理工作，每年至少进行一次健康检查，免费做一次血糖检测，随访不少于4次，对患者及其家属进行有针对性的健康教育。每次提供服务后及时将相关信息记入档案。
9.做好辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者(包括耐多药患者)的健康管理工作。对可疑者推介转诊至专业防治机构或上级医疗机构进行诊断和治疗；对明确诊断的患者进行规范化的随访管理。
下载后可以复制文字哦！
医院管理培训—
基本公共卫生服务规范
主讲：XXX
20XX年X月X日
1.通过多种信息采集方式为辖区人口建立统一、规范的居民健康档案，并及时更新，保持资料的连续性，逐步实现信息化管理，健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失、各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应留存归档。
6.掌握辖区内老年人口信息变化，每年进行1次老年人健康体检，检查一次空腹血糖，并对其进行健康咨询指导和干预等。每次健康检查后及时将相关信息记入电子信息健康档案。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；
（3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训；
（4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或超重）、体力活动不足、高能饮食、高血压或高血脂之一者）筛查。
慢性病管理概述
国家基本公共卫生服务项目规定需要管理慢性病及管理目标是：
高血压：
高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群高血压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压患病率达18.8%，与1991年相比，甘肃省患病率增长31%，患者增加7000多万。
随访管理（一）随访方式 1．门诊随访 2．家庭随访 3．电话随访（能进行自我管理的患者） 4．集体随访
随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理
慢性病管理概述
2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。 3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。
慢性病管理概述
重性精神病：
重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。
各部门职责
乡镇卫生院（村卫生室）：
负责组织实施辖区慢性病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
高血压
如何管理县卫生局组织管理
县疾控中心
技术指导督导
签约医生技术指导
乡Байду номын сангаас镇）卫生院，村卫生室
频次：4次/年
2 型糖
发健康档案现管理台帐
方式：门诊、电话、家庭、集体随访
国家基本公共卫生服务慢性病管理
内容提要
一、慢性病管理概述二、各部门职责三、如何管理四、考核指标及工作金费
慢性病管理概述
什么是慢性病？慢性病全称是慢性非传染性疾病，主要指以
心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。
各部门职责
县疾病预防控制中心： 1、根据甘肃省工作计划安排，制定本县慢性病社
区综合防治工作计划并组织实施； 2、县级两院家庭签约医生进行业务指导和培训，
为社区及乡镇卫生院和村卫生室提供适宜的防治技术； 3、对辖区内慢性病社区综合防治工作进行督导、考核。
各部门职责
县级医院（签约医生）
（1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险因素监测”甘肃省调查结果显示高血压患病率为20%左右，我省患病率肯定是高于全国的百分比。 1. 建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高 10-20％，血压控制达标率提高10-20％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。
尿
患
病
者
随访管理
完善
分类管理：基础管理强化管理自我管理
重性精神病
填写随访表
如何管理
患者发现 1、收集辖区内已确诊患者（高血压、糖尿病、重性精神病病人）信息。建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。 2、利用各部门、各单位安排的常规健康体检资料，建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。
目标：
分类登记、规范管理重性精神病患者，减轻患者家庭负担，维护社会和谐稳定。
各部门职责
卫生行政部门：
领导、组织和协调社区慢性病的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方案。
慢性病管理概述
2．建立首诊测血压和和血压登记建档制度，推行定期测压措施并扩大测压范围，了解本地区高血压及其并发症患病率，及时采取措施，降低高血压严重并发症的发生率。
3．通过明确高血压分级管理的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。