抗生素 的合理应用(规范版)

非典型 -内酰胺类
天然——PG、PV 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 广谱青霉素： 氨基青霉素：氨苄、阿莫西林 广谱青霉素：哌拉、替卡、羧苄、磺苄
一代：头孢唑啉、头孢拉定 二代：头孢呋辛、头孢克洛 三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶 四代：头孢吡肟、头孢匹罗
头霉素类：头孢西丁、先锋美他醇 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南 单环类：氨曲南 酶抑制剂复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦
– 对β-内酰胺酶稳定性较差，小于第2、3代头孢。 – 对肾脏有一定毒性
第二代头孢特点：
– 对G+菌作用<第1代头孢，G-菌作用较强，但对绿脓杆菌 无效。
– 肾毒性<第1代头孢。
第三代头孢菌素
– 抗需氧G-菌谱最广，但失去了某些G+活性，如：链 球及金葡等。
对肠道细菌活性很强； 某些制剂如：他定，能覆盖绿脓； 不能覆盖肠球菌。 不同药物相差较大：半衰期、抗绿脓活性、对ESBLs
喹诺酮类
• 第一代奈啶酸仅对G-菌有效/吸收差/反应多； • 第二代吡哌酸对G-杆菌有效可用于尿路感染；
• 第三代氟喹诺酮类（氟哌酸/环丙/依若/氧氟/左 氧氟/ 洛美/培氟沙星等），对G-/+菌、铜绿假单孢菌均有效。 体内分布广、半衰期长、反应轻、耐药率低，可用于各 种感染；
• 第四代莫西/加替/司帕沙星，对G-/+菌 及需氧/厌氧菌、 支/衣原体作用强，能安 全、有效地治疗各种感染。
β内酰胺类抗生素合理的使用方法
• 应该是将1-2g β内酰胺类抗生素加在5%葡 萄糖液或生理盐水100毫升中静滴30-60分 钟，每4-8小时一次
• 理由是β内酰胺类抗生素半衰期短（头孢三 嗪例外，半衰期长达8小时，可每12小时给 药一次）。
头孢菌素
第一代头孢特点：
– 抗菌谱：主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌 、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌 等无效。
其他头孢菌素类
头霉素类：是由头霉素（cephamycin C）经半合成而得，其结构上和头 孢菌素有区别，均对厌氧菌有作用，常用有:
头孢西丁(cefoxitin)对G+ G-菌、厌氧菌或需氧菌均有较强的活性，对 MRSA耐药，血清半衰期为1.4h，剂量1-2 g Q6-8h。
头孢美唑(cefmetazon)对G+菌作用较好，半衰期为1.8h，剂量2-6 g/d， 分次IV。
拉氧头孢 latamoxef LMOX 氧头Hale Waihona Puke Baidu烯类
氟氧头孢 flomoxef FMOX
• 厌氧菌 • ESBL
三种酶抑制剂的比较
抑酶谱 抑酶强度 对酶稳定性 诱导酶的产生
他唑巴坦 ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋
＋
克拉维酸 ＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋＋
舒巴坦 ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋
＋＋
β –内酰胺酶抑制剂复方
• 在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率
为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。
• 我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国
家之一。
大量使用抗生素的后果
• “控制抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药
可用”
抗菌药物不合理应用
• 抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：
a.无指征的预防用药 b.无指征的治疗用药 c.抗菌药物品种、剂量的选择错误 d.给药途径、给药次数及疗程不合理等
第四代头孢菌素
对G+球菌，G一杆菌均有效 头孢吡肟(cefepime)半衰期为2h，85%由肾排出，系广谱抗菌素，对β
内酞胺酶较第三代更稳定，对G+球菌，G-杆菌，包括肠杆菌和绿脓 杆菌均有效。80-90%由肾排出。剂量2-4 g/d分二次 IV。 头孢匹罗(cefpirome)对多种β内酞胺酶稳定，临床抗菌活性较第三代强 。消除半衰期1.2-1.7h，剂量2-4g/d，分二次 IV。 头孢克定(cefclidin)对细菌细胞壁穿透性强，较第三代头孢对G-杆菌作用 强 ， 特 别 是 绿 脓 杆 菌 ， 对 β 内 酚 胺 酶 稳 定 ， 半 衰 期 为 1.9h ， 剂 量 12g/d静滴
头孢哌酮/舒巴坦 等
β-内酰胺类
为什么称其为β内酰胺类抗生素？ 因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的β
内酰胺环，可被β内酰胺酶水解而失效。这 类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。
影响β内酰胺类抗生素的作用的四个方面
（1） 抗生素的浓度和所用剂量 （2） 抗生素渗透细胞膜的能力 （3） 对β内酰胺酶的抵抗力 （4） 和靶酶的亲和力
使用抗菌药物前思考的九个问题
• 是否具有应用抗菌药物的指征 • 用 查药前是否采集了适当的标本，并进行了细菌学检 • 最可能是什么微生物感染，感染部位 • 如果有几种抗生素选择，何种最佳 • 患者方面的因素：年龄、基础疾病等 • 给药的途径 • 给药的剂量 • 细菌培养结果回报后，是否需要调整治疗方案 • 疗程及长期用药是否会导致耐药
喹诺酮类
(一)作用机制:通过抑制DNA旋转酶来阻断DNA的合成。细菌对喹诺酮类 产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量减少和对旋转酶的亲和力下降。
(二)抗菌谱:对G+球菌和G-需氧菌均有效，是一广谱抗生素，对绿脓杆菌 包括β内酰胺类耐药的对哇诺酮类仍敏感。对G+球菌包括MRSA均有 效，以环丙沙星氧氟沙星最好。对肠道细菌最敏感如沙门，志贺，耶 尔森，弯曲菌，弧菌，布氏杆菌，嗜血流感杆菌，结核杆菌及分枝杆 菌均有效。除第四代外对厌氧菌均无效，对肠球菌，肺炎球菌奴卡菌 效差。
由胆道排出。 头孢噻肟（Cefotaxime）它的代谢产物有第二代头孢菌素的作用，因此
临床应用较多。 头孢唑肟（Ceftizoxime）杀G-杆菌较强，容易引起肠道菌群失调，特别
是老年和婴幼儿。 头孢曲松（Ceftrizxone）是头孢菌素中半衰期最长的，T1/2=8h，且能
通过血脑屏障，剂量1-2 g/d，颅内感染可用2 g/d，一次静滴，血峰值 高，透过血脑屏障亦多。 头孢他啶（Ceftazidime）对绿脓杆菌效果明显，其他G-杆菌亦有效。
青霉素类
氨苄西林（ampicillin） 对G+和G-菌均有效，目前临床应用 较少，原因国产氨苄制剂工艺过程不够好，容易出现皮疹 和药物热。
哌拉西林（piperacillin） 剂量4-8 g/d，现已替代了羧苄和 磺苄青霉素对G-杆菌，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产 酶的葡萄球菌无效。
甲氧西林（mehicillin） 因抗菌活性不强，临床疗效不满意 ，不良反应较多我国已停止生产。
（二） 头孢菌素类
第二代头孢菌素：对G+球菌和G-杆菌均有效，剂量 3-6 g/d，常用有：
头孢孟多（Cefamandol） 头孢噻乙胺唑（Cefotiam） 头孢呋肟（Cefuroxime）能透过血脑屏障
第三代头孢菌素
主要针对G-杆菌: 头孢哌酮（Cefoperazone）又称先锋必对胆道感染效果好，因为大部分
抗生素 的合理应用
海门市中医院 陆斌
内容：
1 我国抗生素使用现状 2 临床常用抗菌药物及作用特点 3 外科手术预防性应用的基本原则 4 临床优化抗生素治疗的几种策略 5那些年我们遇到的“坑”
1、我国抗生素使用现状
我国抗菌药物的使用特点
• 品种多 • 用量大 • 级别高 • 耐药率高
滥用抗生素所致细菌耐药严重
2、 临床常用抗菌药物及作用特点
抗菌药物作用机制
2、临床常用的几 类抗生素
抗生素的作用机制
1、 阻断细胞壁的合成 2、 阻制核糖体蛋白的合成 3、 损伤细胞膜影响通透性 4、 影响叶酸代谢 5、 阻断DNA、RNA的合成
-内酰胺类——临床使用最广泛的抗菌药物
青霉素类
-内酰胺类 头孢菌素
喹诺酮类
(三)副作用:胃肠道、皮肤和肝肾功能变化和 其他抗生素相同，但对中枢神经系有失眠 和欣快感，关节软骨发育受损，氟啶酸或 环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使 茶碱浓度升高。
新大环内酯类
• 特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生 物利用度高、半衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇 霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆 菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良 反应轻而少；可qd用药；组织浓度高、分布广，如阿 奇在前列腺的浓度是血的10倍、
于呼吸道和泌尿道感染。
头孢菌素类
头孢呋辛酯（Cefuroxime axetil）剂量1-2g/d，对G+和G-均 有效。
头孢丙烯（Cefprozil） 可用于成人和小儿上下呼吸道及皮肤 软组织感染，绝对生物利用度达89-94%，主要由肾排出 （60%），不良反应少见而轻微。剂量0.5g 2/d。
头孢克肟(Cefixime) 为口服第三代头孢菌素,抗菌谱广,抗菌活 性强,对多种β内酰胺酶稳定，消除半衰期长的特点,明显优 于头孢克洛等.
的稳定性
头霉烯类抗生素
分代 分类 中文名 外文名 缩写
头孢西丁 cefoxitin CFX
中谱头霉烯 第二代
头孢美唑 cefmetazole CMZ
头霉烯类
头孢替坦 cefotetan CTT
头孢拉宗 cefbuperazone CBPZ 头霉烯类
头孢米诺 cefminox CMN 广谱头霉烯 第三代
头孢菌素类
注射制剂目前有: 第一代头孢菌素:主要针对G+球菌 头孢唑啉（Cefazolin）剂量3-6 g/d，分次静脉点滴给药，除
用于G+球菌外对有些G-杆菌亦有一定的效果，常在术前 预防用药。 头孢拉丁（Cephradine） 80%由肾排出，用于泌尿道感染 ，剂量3-6 g/d，亦可作为术前预防用药。
头孢菌素类
• 口服制剂： • 头孢羟氨苄霉素（Cefadroxil） 剂量1 g/d，对G+和G-菌
均有效。 • 头孢氨苄霉素（Cefalexin）又称先锋1号，剂量1 g/d，对
G+均有效，用于呼吸道感染。 • 头孢拉丁片（Cephradine）又称先锋6号，剂量1-2 g/d，
用于泌尿道感染效果较好。 • 头孢克洛（Cefaclor） 又称希克劳，剂量1-2 g/d，可用
• 是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常 用药。
– 阿莫西林 / 克拉维酸 – 替卡西林 / 克拉维酸 – 氨苄西林/舒巴坦 – 头孢哌酮 / 舒巴坦 – 哌拉西林/ 他唑巴坦
青霉素类
口服制剂：有青霉素V，羟氨苄青霉素，抗菌 谱和青霉素G，氨苄青霉素，主要对G+菌 和部分G-菌有效，剂量一般1-2g/d（青霉素 V 40万U相当于250mg），氮卓脒青霉素 主要用于肠道和泌尿道G-杆菌感染，剂量 0.6-1.2 g/d。
头孢米诺(cefminoxime) 头孢拉他(moxalactam)
其他头孢菌素类
• 内酰胺酶抑制剂 可抑制细菌产生的β内酷胺酶，使抗生素的作用加强 舒巴坦(sulbactam)优立新(Unasyn)是氨卞青霉素和舒巴坦的合剂，临床
效果优立新比单独用氨苄强。最近又有头孢哌酮和舒巴坦的合剂 (sulperazon)，增强了头孢哌酮的抗菌活性。 棒酸(clavulanaicacid) 安美丁(augmentin)是羟氨苄青霉素和棒酸的合剂 特 美 丁 (timentin) 是 替 卡 西 林 (ticarcillin) 和 棒 酸 的 合 剂 ， 每 瓶 含 ticarcillin3g和棒酸0.1-0.2g，用于绿脓杆菌感染。 三唑巴坦(Tazoβactam)
合理使用抗生素的原则
• 1、熟悉抗菌药物的作用，选对抗生素 • 2与、适经宜验抗治生疗素与相药结物合检，查尽相早结实合现，目患标者用全药身；情况 • 3、根据PK/PD制定合理用药方案； • 4及、时针处对理患抗者生特素殊的病不理良情反况应谨。慎用药，密切观察 • 5、掌握联合用药的适应症 • 6、预防和局部用药要控制或尽量避免 • 7、选择适宜的剂量给药方案和疗程 • 8、抗菌药物的分级管理
青霉素类
注射制剂（包括肌肉和静脉注射）： 青霉素G（pinicillin G） 主要针对G+菌，少量G-菌亦有效
，对消化链球菌和消化球菌亦有效，剂量160万U-960万 U/ d，个别化脓性脑膜炎可用量>1000万U/d。由于青霉素 剂量大时能透过血脑屏障，引起呼吸中枢被抑制，建议每 次应用不超过500万U。 • 苯唑西林（oxacillin） 主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效 ，近年来已有对多种抗生素耐药的金葡萄称之谓耐甲氧青 霉素的金葡萄，只有万古霉素对之敏感。