第四章
症状（symptom）是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。症
状表现有多种形式，有些只有主观感受得到，如痛疼、眩晕等；有些既有主观感觉，
客观检查也能发现的，如发热、黄疸、呼吸困难等；也有主观无异常感觉，是通过客
观检查才发现的，如粘膜出血、肝脾肿大等；还有些生命现象发生了质量变化（不足
或超过）如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，是需要客观评定才能确定的。凡此种种，广
义上均可视为症状，即广义的症状，也包括了一些体征，体征是指医生或其他人客观
检查到的改变。
心脏瓣膜听诊区及心脏杂音
心脏杂音是指除心音和额外心音外，由心室壁、瓣膜和血管壁振动产生的异常声音，
它的特点是持续时间较较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。由于
杂音的不同特性，他对某些心脏疾病的诊断有重要意义。
（一）主要心脏瓣膜听诊区的定位
心脏各瓣膜开放或关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位心脏瓣膜听诊区。
与其解剖位置不完全一样。传统的有五个听诊区，分别是：
1.二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区，
2.肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第二肋间。
3.主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第二肋间。
4.主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第三肋间
5.三尖瓣区：位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
（二）各瓣膜区常见杂音的听诊特点及临床意义
1.收缩期杂音
二尖瓣区：杂音可分三种（1）功能性:常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺
功能亢进、妊娠、剧烈运动等，听诊特点是成吹风样，性质柔和，2/6级，时时限较短，较局限，原因去除后，杂音消失。（2）相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对
关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、缺血性心脏病、高血压性心脏病等听诊特
点是：杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱。（3）
器质性：风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头及功能失调等。听诊特
点：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在3/6级以上,持续时间长,占据整个
收缩期,可遮盖第一心音,常向左腋下传导,吸气时减弱,呼气时加强,左侧卧位时更明显.
三尖瓣区:杂音可分两种:相对性多件.大多数由于三尖瓣相对关闭不全产生杂音.
听诊特点与二尖瓣管部不全相似,但杂音吸气时增强,呼气时减弱.次杂音可随右室增大,传导至心尖区,易误为二尖瓣关闭不全;(2)器质性:三尖瓣器质性关闭不全及少见,杂音
特点与二尖瓣器质性关闭不全相同.
主动脉瓣区:杂音可分两种 1)器质性:多见.主要见于主动脉狭窄.听诊特点是杂
音是喷射性吹风样,杂音呈菱形,与第一心音之间有间隔,不言盖第一心音,形质粗糙,
常伴有震颤,杂音顺血流方向向颈部传到半A2减弱.(2)相对性:主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音长可沿胸
骨右缘向下传导，常有A2亢进。
肺动脉瓣区：杂音可分三种：（1）功能性：多见，由以健康儿童或青少年常见。
听诊特点为柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常在2/6级以下，我为时明显，作为时减弱或消失；（2）相对性：在二尖瓣狭窄、房室间隔缺损时，引起肺动脉
高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音.其特点与功能性杂音略同;(3)器质性:见于先天性肺动脉狭窄.杂音呈喷射性,响亮而粗糙,强度在3/6级或3/6
级以上,呈菱形,常伴有震颤,P2常减弱并伴有S2分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。
其他部位：室间隔缺损时，可与胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度3/6级以上，常伴有震颤，相心前区传导。室间隔缺损时，杂音突然出现，听诊特点于室间隔缺损大致相同，常伴有奔马律。
2.舒张期杂音
二尖瓣区：（1）器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。听诊特点是：杂音最响亮部位在心尖区，视其为舒张期中晚期，性质为隆隆样，献帝见后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的依据；(2)相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。现代研究表明，左室血容量多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音成为AustinFlint杂音。此杂音应于器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别。鉴别点见表：
三尖瓣区：舒张期杂音局限于胸骨左缘第4、5肋间，亦有隆隆样，吸气时增强。可见于三尖瓣狭窄，但极少见。
主动脉瓣区：主要见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性心脏病。听诊特点时杂音呈递减型，舒张早期即可出现，性质为叹气样，胸骨左缘第3肋间听诊最清楚，向下传导，可打心尖区，坐位前倾更易听到，呼气未屏气时杂音增强。
肺动脉瓣区：器质性病变（先天性、风湿性）引起者少见，多由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。听诊特点是：杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气样，胸骨左缘第2肋间听诊最响，向第3肋间传导，平卧位即吸气时增强。此杂音称为Graham Steell杂音。常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等。
3.连续性杂音是由同一血流引起,常见去动脉导管未闭.听诊的特点是从第一心音后不久开始,持续整个收缩期和舒张期,高峰在第二心音处,称大菱形杂音,第二心音常听不到.杂音性质粗糙、响亮而嘈杂，类似就是机器转动时的噪音，故又称机器样杂音，或Gibson杂音。杂音最响亮部位在胸骨左缘第2肋间，向上胸部和肩胛间区传导；常伴有震颤。
主动脉-肺动脉间隔缺损时，杂音产生的机制和特点与动脉导管未闭基本相同，但杂音听诊位置较低，位于胸骨左缘第3、4肋间。此外，连续性杂音还可见于动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂等。
