急性心肌梗死不典型心电图解读与表现
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病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间 隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室侧 壁。这些部位发生心肌梗死，如果梗死的直径和 深度达到上述条件，则会出现病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制
（1）梗死的面积过小，≤25mm，累及左室面 积≤10%，一般不出现病理性Q波，但可出现 小q波或等位性Q波。 （2）梗死的深度＜左室厚度的50%，一般也 不出现病理性Q波，但可引起QRS波形的改变， 如R波振幅降低、出现顿挫或切迹等。
此分型既考虑了心电图变化的快速直观性，也 考虑了ST段抬高与不抬高病理生理基础，治疗 和预后有明显差别。
一、急性心肌梗死定义的变迁
（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和 ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）
ST段抬高者是血栓闭塞动脉的结果，而ST段 不抬高往往是非闭塞性，以血小板为主的血 栓形成的结果。
一、急性心肌梗死定义的变迁
（二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）： 正在使用的方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q 波是回顾性的，对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没 有实际意义。
一、急性心肌梗死定义的变迁
（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和 ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）
（二）不典型心肌梗死的表现
1.小Q波（q波）
梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，因梗死面积过 小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但 与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下 几种： (1)Q波深度不及R波的1/4，但宽度≥0.04s且Q波内出 现粗钝与切迹。
（二）不典型心肌梗死的表现
1.小Q波（q波）
（3）V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准， 但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波，如QV3 ＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。
（二）不Fra Baidu bibliotek型心肌梗死的表现
1.小Q波（q波）
（4）陈旧性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波很难都达 到病理性Q波的诊断标准。按照Schamroth的意见，Ⅲ导联 的 Q 波 达 到 病 理 性 Q 波 的 诊 断 标 准 ， aVF 导 联 的 Q 波 宽 度 ≥0.02s，Ⅱ导联能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的诊 断。另外，aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向 上，背离下壁）对下壁心肌梗死也很有诊断价值。
1、Q波形成的条件
(1) 梗死的范围：一般认为梗死的直径＞25～30mm，才会 出现病理性Q波。
(2) 梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的50%，既 往有的学者认为心内膜下工为电静止区，故梗死的厚度 ＞左室厚度的50%才会出现病理性Q波。
1、Q波形成的条件
(3) 梗死部位QRS起始40ms除极部位，才会出现
2、心肌梗死不出现Q波的机制
（3）某些部位的心肌梗死：左室高侧壁、左 室后壁和后基底部都在QRS起始40～50ms之 后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不 会产生病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制
（4）其他因素：多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死， 产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但
急性心肌梗死的不典型心电图解读 和表现
临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图 改变和酶学变化三项指标，急性期三 项指标可能同时具备，急性期过后， 遗留的往往只有心电图改变。心电图 对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和
陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。
一、急性心肌梗死定义的变迁
一、急性心肌梗死定义的变迁
（一）透壁梗死、非透壁梗死和心内膜下心肌 梗死 透壁和非透壁型本来为病理诊断，此分法在 1985年以前常用，与病理实际情况非常不符， 后被抛弃。
1.小Q波（q波）
(2) V1、V2导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的 存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥 厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分 支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明 显，而于第五肋间相应部位描记，q波消失。
（二）不典型心肌梗死的表现
（二）不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死， 常见情况有：
（二）不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
（1）R波振幅进行性降低：在观察过程中R波振幅进行性降低，对心 肌梗死有一定诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必须 固定，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。
急性冠脉综合征
持续ST抬高
ST段不抬高
QwMI
CK-MB≥正 CK-MB＜正 常上限的2倍 常上限的2倍
NQMI
UAP
二、AMI不典型心电图表现
三、AMI心电图诊断的新概念
（一）Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制
长期以来，人们认为病理性Q波（宽度＞0.04s， 深度＞R波的1/4）是诊断透壁心肌梗死的重要 依据。经过大量心电图与尸检资料对比，发现 以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心 肌梗死（心内膜下心肌梗死）的鉴别诊断依据， 既不敏感，又不特异。
可引起QRS电压降低和时间增宽；多部位的小灶性梗死
也不会形成病理性Q波，可能引起QRS电压降低；室内 传导异常特别是LBBB，由于起始向量异常可影响病理 性Q波的形成。
（二）不典型心肌梗死的表现
由于梗死的部位、面积等因素或因描记时间 过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变， 给诊断造成很大的困难。近年来，国内外学 者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波 （相当性Q波），对诊断早期和不典型心肌梗 死颇有价值。
（二）不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
（2）胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐导 递增，若出现逆向递增，如RV1＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示 心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。
（二）不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
（3）V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现 心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增 大，V1、或V2导联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸。
2、心肌梗死不出现Q波的机制
（1）梗死的面积过小，≤25mm，累及左室面 积≤10%，一般不出现病理性Q波，但可出现 小q波或等位性Q波。 （2）梗死的深度＜左室厚度的50%，一般也 不出现病理性Q波，但可引起QRS波形的改变， 如R波振幅降低、出现顿挫或切迹等。
此分型既考虑了心电图变化的快速直观性，也 考虑了ST段抬高与不抬高病理生理基础，治疗 和预后有明显差别。
一、急性心肌梗死定义的变迁
（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和 ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）
ST段抬高者是血栓闭塞动脉的结果，而ST段 不抬高往往是非闭塞性，以血小板为主的血 栓形成的结果。
一、急性心肌梗死定义的变迁
（二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）： 正在使用的方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q 波是回顾性的，对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没 有实际意义。
一、急性心肌梗死定义的变迁
（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和 ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）
（二）不典型心肌梗死的表现
1.小Q波（q波）
梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，因梗死面积过 小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但 与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下 几种： (1)Q波深度不及R波的1/4，但宽度≥0.04s且Q波内出 现粗钝与切迹。
（二）不典型心肌梗死的表现
1.小Q波（q波）
（3）V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准， 但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波，如QV3 ＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。
（二）不Fra Baidu bibliotek型心肌梗死的表现
1.小Q波（q波）
（4）陈旧性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波很难都达 到病理性Q波的诊断标准。按照Schamroth的意见，Ⅲ导联 的 Q 波 达 到 病 理 性 Q 波 的 诊 断 标 准 ， aVF 导 联 的 Q 波 宽 度 ≥0.02s，Ⅱ导联能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的诊 断。另外，aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向 上，背离下壁）对下壁心肌梗死也很有诊断价值。
1、Q波形成的条件
(1) 梗死的范围：一般认为梗死的直径＞25～30mm，才会 出现病理性Q波。
(2) 梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的50%，既 往有的学者认为心内膜下工为电静止区，故梗死的厚度 ＞左室厚度的50%才会出现病理性Q波。
1、Q波形成的条件
(3) 梗死部位QRS起始40ms除极部位，才会出现
2、心肌梗死不出现Q波的机制
（3）某些部位的心肌梗死：左室高侧壁、左 室后壁和后基底部都在QRS起始40～50ms之 后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不 会产生病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制
（4）其他因素：多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死， 产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但
急性心肌梗死的不典型心电图解读 和表现
临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图 改变和酶学变化三项指标，急性期三 项指标可能同时具备，急性期过后， 遗留的往往只有心电图改变。心电图 对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和
陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。
一、急性心肌梗死定义的变迁
一、急性心肌梗死定义的变迁
（一）透壁梗死、非透壁梗死和心内膜下心肌 梗死 透壁和非透壁型本来为病理诊断，此分法在 1985年以前常用，与病理实际情况非常不符， 后被抛弃。
1.小Q波（q波）
(2) V1、V2导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的 存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥 厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分 支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明 显，而于第五肋间相应部位描记，q波消失。
（二）不典型心肌梗死的表现
（二）不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死， 常见情况有：
（二）不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
（1）R波振幅进行性降低：在观察过程中R波振幅进行性降低，对心 肌梗死有一定诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必须 固定，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。
急性冠脉综合征
持续ST抬高
ST段不抬高
QwMI
CK-MB≥正 CK-MB＜正 常上限的2倍 常上限的2倍
NQMI
UAP
二、AMI不典型心电图表现
三、AMI心电图诊断的新概念
（一）Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制
长期以来，人们认为病理性Q波（宽度＞0.04s， 深度＞R波的1/4）是诊断透壁心肌梗死的重要 依据。经过大量心电图与尸检资料对比，发现 以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心 肌梗死（心内膜下心肌梗死）的鉴别诊断依据， 既不敏感，又不特异。
可引起QRS电压降低和时间增宽；多部位的小灶性梗死
也不会形成病理性Q波，可能引起QRS电压降低；室内 传导异常特别是LBBB，由于起始向量异常可影响病理 性Q波的形成。
（二）不典型心肌梗死的表现
由于梗死的部位、面积等因素或因描记时间 过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变， 给诊断造成很大的困难。近年来，国内外学 者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波 （相当性Q波），对诊断早期和不典型心肌梗 死颇有价值。
（二）不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
（2）胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐导 递增，若出现逆向递增，如RV1＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示 心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。
（二）不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
（3）V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现 心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增 大，V1、或V2导联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸。