温胆汤治疗脾胃湿热临床应用体会
甘肃省肃南县祁丰乡卫生院祁青分院王成
摘要：温胆汤适于胆郁化热, 胆胃失和, 痰浊中阻之证, 临床应用范围较广泛，痰为诸病之源，善治痰者能治百病，温胆汤清热化痰，为治胆、胃病之良方。脾胃病中脾胃湿热型最为常见，方中二陈汤燥湿化痰，理气和中，枳实下气导滞消积，祛痞助湿化，竹茹甘寒降逆和胃，清热消痰。共奏祛邪扶正，化湿清热，理气导滞之功效。临症随症候加减，对脾胃病湿热症者尤为适宜，疗效显著。
关键词：温胆汤脾胃湿热证体会
温胆汤出自《备急千金要方·卷十二》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味组成，以其温养胆气为主要功能，用于胆寒所致之大病后虚烦不得眠。但后世不断扩展，及至宋代陈无铎在《三因极一病证方论》中，把《千金》原方加茯苓、大枣，指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸症”，主证也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”拓宽了其适应范围。因为其有清胆和胃之功效，在脾胃湿热中此方历来应用较多。脾胃湿热证在北方并不多见，但近年由于饮食结构的改变有增多趋势。其其病因多为脾胃虚弱，不能正常运化谷物水液，水反为湿，谷反为滞，湿和滞久则化热，可形成湿热;同时各种疾病因素很易引发虚弱之脾胃功能失调而生湿热。笔者在每遇脾胃湿热证，常用温胆汤加减治疗而获良效。现将应用温胆汤治疗脾胃湿热证的认识和加减运用总结如下：
一、要把握临症要点
温胆汤主治胆胃失和，从生理上看, 肝主谋略, 胆主决断, 都与情志有关, 故病理上肝胆都有情志表现, 但肝以谋略失主的情志过激、暴怒为症状特征, 见有情绪激动，急躁易怒, 两胁胀痛, 脉弦有力等症。胆则以数谋而不断的胆怯症状为特征, 见有触事易惊, 虚烦不宁, 梦寐易醒, 寐中恶梦等症。从生理上看, 脾主运化, 胃主受纳, 故病理上二者都有水谷消化失和的表现, 但脾则以水谷运化失职的症状为特征, 表现为不思饮食, 饮食无味, 纳差、纳呆、恶食等由轻渐重的症状规律。胃则以水谷受纳失职之症状为特征, 表现为嗳气反酸、恶心呕吐等拒纳饮食诸症。由于肝脾和胆胃之间密切的生理关系, 故可形成临床两大独立证型。因此，在强调对温胆汤的辨证中应抓住胆胃各自的症状要点。
二、温胆汤的加减运用
1.温胆汤适于湿痰为主, 或湿痰开始化热之痰证。故祛痰是配伍组方的一个主要内容, 二陈汤分析中认为半夏辛温性燥, 故燥湿化痰之功尤著, 而为治疗湿痰之首选用药, 因此温胆汤必应重用半夏, 燥湿化痰为主, 兼以和胃止呕。清胆之功，仅用竹茹一药，其味甘寒，入胆胃经, 既可清胆热, 又可化痰热。竹茹清热化痰之功,主要是要把握随证调整用量,惊烦的程度可用来推断胆热轻重，并根据其来调整竹茹用量; 另外要从舌苔颜色的变化来判断湿痰化热的程度, 即苔白、淡黄、还是黄腻, 从而辨别化热的情况, 来调整竹茹用量的轻重。
2. 由于湿热证的缠绵难愈，临证需审证求因，辨别湿与热孰轻孰重，
灵活加减。脾胃湿热证多见脘腹胀满，痞闷不舒，嗳腐吞酸、恶心纳呆，口干不思饮或饮而不多，口中粘腻，大便粘滞不爽或秘结，舌质淡红或红，舌苔黄腻，脉弦滑数或缓。湿重于热加苍术、藿香、苡仁、蔻仁、菖蒲;湿热并重去生姜、大枣，加黄芩或黄连、茵陈;热重于湿较少见，亦不能过用寒凉，在湿热并重方中加芦根以清热生津利小便，加莱菔子、焦槟榔，使热从大便而去。伤食加焦三仙、莱菔子;肝郁气滞加柴胡、苏梗、厚朴;脾虚明显加苍术、白术。外感引发的脾胃湿热，在辨证施治方中合入温胆肠，表里同治。脾胃湿热证患者，胃镜检查往往发现胃中潴留液较多，粘性较大，此时重用苍术，以芳香疏化水湿，醒脾助运。
三、典型病例
安某，女，71岁，于2006年3月12日初诊。患者嗳气吞酸已有10多年，时轻时重，曾经检查拟诊为胆汁返流性胃炎，曾用西医治疗及中医治疗，疗效不佳、症情不稳，此次复来门诊求于中医治疗。查体见形体虚满，宿有结核病史和冠心病病史，舌黯淡苔薄，诊脉略弦而右大于左，以脉证分析乃系木乘土位，气机横逆之象，治用降逆和胃，转顺气机为宜。方用：竹茹12g，枳壳15g，茯苓30g，陈皮12g，姜半夏9g，黄连3g，蔻仁9g，代赭石15g，丹参12g，檀香6g，患者2007年7月23日第二次前来为其孙子诊病，并诉及一年前为她开了10剂中药，就治疗好了她的吞酸病，至今未发。
四、讨论
痰为诸病之源，善治痰者能治百病，温胆汤清热化痰，为治胆、胃病
之良方。脾胃病中脾胃湿热型最为常见，究其病因，与饮食不节、情志不遂有密切关系。饮食不节，吸烟嗜酒或过食肥甘厚味均可酿湿生热：情志不遂，肝气不舒，气郁化热，横犯脾胃，生湿生痰，湿热内阻。方中二陈汤燥湿化痰，理气和中。半夏燥湿化痰、和胃降逆、消痞散结，陈皮理气和胃，气行则湿化，茯苓健脾渗湿，甘草调和诸药，益气和中，生姜、大枣健脾和胃，使土健以胜湿，枳实下气导滞消积，祛痞助湿化，竹茹甘寒降逆和胃，清热消痰。共奏祛邪扶正，化湿清热，理气导滞之功效。虽寓健脾之意而不壅滞，化湿而不助热。清热而不助湿，治疗脾胃热证颇为对症。需要注意的是，热属阳，湿属阴，清热用凉药，凉则助湿，治湿用温药，温则助热，加之治湿药多香燥，易耗伤津液，故临证需仔细辨别，用药要掌握好分寸。脾胃虚弱是生湿之源，往往先有湿而后化热，临床亦不多见湿重于热，即是湿热并重，治疗也多以化湿理气为主，因湿邪最易阻滞气机，理气有助祛湿，祛湿最常见藿香、佩兰、蔻仁、菖蒲、茯苓、苡仁等芳化淡渗平和之品，待湿去热孤再适当加入清热药。
