护理查房(2)
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护理查房 (2)
2016年10月护理查房
时间:2016年10月25日
地点:医生办公室
主持人:向龙萍
报告人:张玲
内容:多发性脑梗死的护理查房
参加人员:全体护士(见签到表)
向龙萍护士长:
今天我们进行脑梗死的护理查房,讨论一下脑梗死的有关知识及护理,首先请张玲简要汇报病情。
责任护士张玲:
病情介绍: 患者喻有清男 68岁于2016年10
月12日12点15分半因多发性脑梗死在局麻下行气管切开后由手术室平车送入我科。入科查体T36 ℃、脉搏80次/分、呼吸26次/分、血压102/67mm Hg、SPO2 97%。患者目前神志呈昏迷状瞳孔左侧2MM对光反射存在,右眼外伤表现对光反射消失.右侧肢
体存在不自主动作,躁动不安不能配合,气管切开接呼吸机辅助呼吸,SPONT模式,双肺呼吸音粗,未及干湿性啰音,心率齐,未及病理性杂音.腹软,肝脾肋下未及,双下肢不肿。病理反射未引出。既往史:患者平素口吐涎沫.有高血压病史,最高血压达220/100mmHg,服用络活喜和厄贝沙坦分散片控制血压,血压控制不祥。1999年有两次脑出血,曾行手术治疗.2004年有脑出血病史,有多次脑梗死病史,有头部血管瘤病史.否认糖尿病史,否认心脏病史。右眼外伤失明,有前列腺手术史,对青霉素过敏。...感谢聆听...
目前诊断:急性脑梗死继发性癫痫、高血压3级极高危、吸入性肺炎I型呼吸衰竭、低钾血症、脑出血后遗症期
诊疗计划:
1、监测BP、HR、SPO
2、管理血压,保证脑灌注;
2、呼吸机支持,酌情脱机;
3、脱水降颅内压:甘露醇;
4、脑保护治疗持续冰枕,降低脑耗氧量;依达拉奉,奥拉西坦;
5、镇静、镇痛处理减少躁动不安的危害
6、抗感染:头孢替唑;
7、抑酸护胃:泮托拉唑;
8、管理血压、血糖;
9、维持水、电解质及酸碱平衡及对症支持治疗.护理诊断:1低效性呼吸形态。2有窒息的危险。3营养失调.4便秘.5皮肤完整性受损。6躯体移动障碍.7潜在并发症导管相关性血流感染等
护理诊断与护理措施:
一、低效呼吸形态与肺通气\肺换气功能障碍有关
预期目标:恢复正常呼吸形态.
1、评估患者的呼吸形态紊乱的程度
2、观察生命体征,神志,缺氧的状态。
3、遵医嘱使用呼吸机动态监测血气分析,根据病情调节呼吸机差数。
4、吸痰前后给与纯氧吸入。
效果评价:脱机治疗,气切处导管给氧。能维持氧合。
二、窒息的危险与清理呼吸道低效有关,分泌物增加有
关
预期目标:呼吸平稳,呼吸道通畅无明显的痰鸣音
1、营造良好的治疗环境,温度保持在18/22度,湿度50%/60%,保持病室空气新鲜.
3、评估痰液粘稠度、量、及性质,定时给与翻身、拍背、吸痰;
4、按时湿化气道,稀释痰液,注意严格无菌操作;
6、遵医嘱合理使用化痰药物
效果评价:呛咳有力,气切处导管吸痰,痰液稀薄,易吸出。
三、营养失调:与机体需要,疾病消耗有关
预期目标:病人保持良好的营养状态
1、静脉补充营养;如蛋白质脂肪乳,氨基酸等
2、提供肠内营养
3、提供多种维生素、果汁胃管注入.
4、监测生化指标中球蛋白比例,水电解质平衡、血脂、血糖等情况
效果评价:能达到机体所需营养,体重没有减轻。胃残余监测正常。
四、便秘:与长期卧床肠蠕动减慢有关
预期目标:无便秘。
1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间
2、给与高维生素、高膳食纤维素的流质饮食
3、给与腹部顺时针按摩,促进肠蠕动
4、遵医嘱使用开塞露灌肠
效果评价:缓解便秘症状
五、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关
预期目标:皮肤完整无破损无压疮发生
1、2小时翻身,使用气垫床
2、保持床单元清洁、干燥、无褶皱,避免局部刺激
3、给与骨隆突出处皮肤按摩
4、加强肠内营养,增加机体抵抗力
5、加强生活护理
效果评价:皮肤完整。
六、躯体移动障碍,与脑血栓神经引起偏瘫有关
预期目标:病人躯体活动能力增强
1、做好患者的生活护理,基础护理。
2、帮助患者洗澡进食
3、保持躯体功能体位,防止局部受压过久.
4、被动、主动肢体功能锻炼。
效果评价:肌张力增强,肌肉无萎缩.
七、潜在并发症:导管相关性血流感染,尿管相关性泌尿感染与机械通气,与放置尿管,深静脉置管过久机体抵抗力下降有关
预期目标:无相关并发症发生
1、严格无菌操作、呼吸机的管理。
2、保持各管路通畅在位、各种敷贴干燥、无污染、及时更换
3、做好手卫生、标准预防等,防止交叉感染
4、遵医嘱合理使用抗生素
效果评价:未发生三管感染。
向龙萍护士长:护理诊断和措施下面还有谁要补充的。陈念护士:患者躁动使用约束带时要注意观察约束部位皮肤,加强交接班。
王兰护师:生活自理能力缺陷落实晨晚间护理护理,做好三短九洁。
许艳红主管护师:便秘的危险还可以使用肥皂水灌肠。向龙平护士长:补充的很好,我们今天的护理查房就到这里了,希望大家更好的了解本病的相关知识,加强专科理知识,进一步提高护理质量,更好的护理患者。
...谢阅...