第三篇临床化学检验
第一单元糖代谢紊乱及糖尿病的检查
第一节糖代谢简述
考点一、糖代谢途径类型及特点（掌握）
1．糖酵解：
（1）概念：在无氧情况下，葡萄糖分解生成乳酸的过程。
（2）三步不可逆反应（每步消耗1个ATP）：①葡萄糖磷酸化成为葡萄糖-6-磷酸；②果糖-6-磷酸磷酸化为1,6-果糖二磷酸；③磷酸烯醇式丙酮酸生成丙酮酸和ATP。
（3）3个关键酶：己糖激酶、磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶。
（4）两次底物水平磷酸化（产生ATP）：①1,3-二磷酸甘油酸→3-磷酸甘油酸；②磷酸烯醇式丙酮酸→丙酮酸。
（5）1分子的葡萄糖通过无氧酵解可净生成2个分子ATP，糖原可净生成3分子ATP，这一过程全部在胞质中完成。
（6）生理意义：①是机体在缺氧/无氧状态快速获得能量的有效措施；②机体在应激状态下产生能量，满足机体生理需要的重要途径；③糖酵解的某些中间产物是脂类、氨基酸等的合成前体。
（7）依赖糖酵解获得能量的组织细胞有红细胞、视网膜、角膜、晶状体、睾丸、肾髓质等。
2．有氧氧化：
（1）概念：葡萄糖在有氧条件下彻底氧化成水和CO2的过程，是糖氧化的主要方式。
（2）4个阶段：①葡萄糖或糖原经糖酵解途径转变为丙酮酸；②丙酮酸氧化脱羧生成乙酰辅酶A；③乙酰辅酶A进入三羧酸循环产生2分子CO2；④经氧化脱下的氢进行氧化磷酸化，生成H2O和ATP。
（3）3个关键酶：柠檬酸合酶、异柠檬酸脱氢酶、α-酮戊二酸脱氢酶。
（4）主要特点：①乙酰辅酶A不可以转变为其他物质，只能通过三羧酸循环氧化分解供能；②1分子葡萄糖彻底氧化为CO2和H2O生成36或38分子的ATP。
3．糖原合成与分解：
（1）概念：由单糖（主要是葡萄糖）合成糖原的过程称为糖原合成。糖原经一系列反应重新转化为葡萄糖的过程成为糖原分解。
（2）主要特点：①糖原分解的关键酶是糖原磷酸化酶；②糖原磷酸化酶只催化α-1,4糖苷键的断裂；③肝糖原可水解成葡萄糖释放入血，是血糖的重要来源；④肌糖原不能分解为葡萄糖，因为其缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，只能通过糖酵解或有氧氧化；⑤合成1分子糖原需要消耗2个ATP。
4．糖异生：
（1）概念：非糖物质（甘油、乳酸、丙酮酸及生糖氨基酸）转变为葡萄糖或糖原的过程。
（2）特点：肝脏是糖异生的主要器官；长期饥饿、酸中毒时肾脏异生作用增强。
（3）生理意义：①补充血糖的重要来源，维持血糖浓度恒定；②防止乳酸中毒；③协助氨基酸代谢。
5．磷酸戊糖途径：
（1）主要特点：在胞质中进行，关键酶是6-磷酸葡萄糖脱氢酶。
（2）生理意义：①提供5-磷酸核糖，用于核苷酸和核酸的生物合成；②提供具有还原力的NADPH，参与多种代谢反应，维持谷胱甘肽的还原状态等。
考点二、葡萄糖的来源与去路（掌握）
1．血糖来源：
（1）糖类消化吸收：血糖主要来源。
（2）肝糖原分解：短期饥饿后发生。
（3）糖异生作用：较长时间饥饿后发生。
（4）其他单糖的转化。
2．血糖去路：
（1）氧化分解：为细胞代谢提供能量，为血糖主要去路。
（2）合成糖原：进食后，合成糖原以储存。
（3）转化成非糖物质：转化为氨基酸以合成蛋白质。
（4）转变成其他糖或糖衍生物：如核糖、脱氧核糖、氨基多糖等。
（5）血糖浓度高于肾阈（8.9～10mmol/L）时可随尿排出一部分，出现糖尿。
考点三、血糖浓度的调节（掌握）
表3-1-1血糖浓度的调节作用
第二节高血糖症与糖尿病
高血糖与糖尿病（掌握）
1．高血糖症：空腹血糖浓度＞7.0mmol/L（126mg/dl）称为高血糖症。
2．糖尿病（DM）：
（1）典型临床表现为“三多一少”（多食、多饮、多尿、体重减轻）。
（2）急性并发症：酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒（LA）。
（3）急性代谢紊乱：血糖升高；血浆游离脂肪酸和甘油三酯增高；蛋白质合成减少，出现负氮平衡，体重减轻、生长发育迟缓。
（4）慢性并发症：以微血管病变为特征，可累及多器官损害，尤其是白内障（晶体混浊变形）、糖尿病肾病、神经及心血管系统病变。
3．DM分型：①Ⅰ型糖尿病；②Ⅱ型糖尿病；③妊娠期糖尿病；④其他特殊类型糖尿病。
4．DM诊断标准：①糖尿病典型症状（三多一少），同时随机血糖≥11.1mmol/L；②
空腹血糖≥7mmol/L；③OGTT两小时后血糖≥11.1mmol/L。以上3种指标中的任何1种出现可确诊。
5．Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病的鉴别
表3-1-2Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病的鉴别
第三节糖尿病的实验室检查
糖尿病实验室检查（掌握）
1．血糖测定：
（1）标本：空腹血糖（至少8小时内不摄入食物）。
（2）检测方法：己糖激酶法（参考方法）、GOD-POD法（我国目前临床推荐方法，也是测定血糖的常用方法）。
（3）参考值：空腹时血糖（葡萄糖）浓度为3.89～6.11mmol/L。
（4）空腹血糖测定是糖尿病诊断最主要的依据。血糖浓度的排序：动脉＞毛细血管＞
静脉。血糖检测应立即分离出血浆（血清），尽量早检测，不能立即检查应加含氟化钠的抗凝剂。
2．尿糖测定：正常人尿糖＜0.5g/24h。
3．葡萄糖耐量实验（OGTT）：
（1）试验方法：坐位取血后，5分钟内饮入250ml含有75g无水葡萄糖的糖水，以后每隔30分钟取血一次，共4次，历时2小时。
（2）适应证：隐匿性糖尿病、妊娠期糖尿病和诊断不明糖尿病。
（3）结果分析：①正常糖耐量：空腹血糖＜6.1mmol/L；口服葡萄糖30～60分钟达高峰，峰值＜11.1mmol/L；120分钟基本恢复到正常水平，即＜7.8mmol/L。②糖尿病性糖耐量：空腹血糖≥7.0mmol/L；峰时延后，常在1小时后出现，峰值≥11.1mmol/L；120分钟不能恢复到正常水平，即＞7.8mmol/L。③糖耐量受损：在非妊娠的成年人，空腹血糖在6.11～7.0mmol/L，120分钟血糖水平在7.8～11.1mmol/L。
4．糖化血红蛋白（HbA1c）：
（1）糖化血红蛋白可分为HbA1a、HbA1b、HbA1c，测定的血红蛋白主要是HbA1c。
（2）测定的参考方法：高压液相色谱法（HPLC）。
（3）参考区间：HbA1c3.6%～6.0%。
（4）临床意义：HbA1c可以反映患者过去6～8周的血糖平均水平，主要用于评估糖尿病的控制程度和判断预后；糖尿病的治疗目标是将HbA1c降至非糖尿病水平（＜6.0%）。
5．糖化血清蛋白（GSP）：又称果糖胺，反映过去2～3周的血糖控制情况。
6．葡萄糖C肽-释放试验：
（1）意义：C肽的测定意义与胰岛素相同，但C肽的半衰期长，为10～11分钟，且不被肝脏破坏，故C肽能更好地反应β细胞生成和分泌胰岛素的能力。
