电气误操作事故案例
设备未核对导致电气误操作事故
【案例简述】
某火电厂于1979年12月26日投产，装机容量4×25MW。2006年9月26日，其代管的135MW机组在停机倒闸操作中发生电气误操作事故。
2006年9月26日2时08分，电气主值班员马某（监护人），沈某（操作人）进行135MW 机组停机操作。在105开关已断开后，马某安排沈某做记录，巡操员王某作为操作人，按照预先审定的操作票继续后续操作。按操作票本应拉开1052刀闸，停机操作即结束，但实际操作中两人均未认真检查1051刀闸的实际位置（原已在断开位置），马某将1051刀闸当作1052刀闸进行操作，误合1051刀闸，造成了用1051刀闸进行110kVⅠ、Ⅱ组母线合环，产生弧光已意识到错误，继续往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉开1051刀闸时，110kV Ⅰ、Ⅱ组母线差动保护动作，导致该厂2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8开关跳闸，110kV Ⅰ、Ⅱ组母线停运，6kVⅢ、Ⅳ段、380VⅢ、Ⅳ段工作电源跳闸，#2、3、4机负荷到零，#3、4炉熄火，#1机负荷14 MW，供该厂厂用电和35 kV地区负荷。2时10分将情况向中调、地调汇报，逐步恢复系统运行。
【案例评析】
1．未严格执行电气倒闸操作票制度。操作中存在违反规定变更操作人，错走电气间隔，未执行逐项唱票、复核确认制度，监护人亲自动手操作等问题。
2．设备本身存在装置性违章，发电机出口刀闸1051与1052机械闭锁不起作用，防误闭锁管理不到位。
3．安全生产工作组织较为混乱。135MW机组停机电气操作中擅自变更操作人，未履行操作人变更等手续，“两票三制”得不到严格有效执行，设备存在安全隐患，违章未得到及时制止以及人员安全意识薄弱等，暴露出各级安全生产责任制不落实等问题，安全生产还存在较多薄弱环节。
【案例警示】
1．进一步强化安全生产意识，认真落实各级安全生产责任制，企业主要领导要亲自抓安全生产防范措施的落实，做好事故防范工作，严格执行重大操作领导到位制度，实现安全
生产规范管理。
2．严格按照《安规》、《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，严格落实“两票三制”和防止电气误操作各项措施，完善设备防误闭锁功能。
3．强化安全生产规章制度落实，把抓“反违章”、“两票三制”落实同“危险点”分析有机结合，突出以“三铁”反“三违”。
4．加强人员教育和培训，突出抓好生产一线和管理人员的安全培训，严格考试、考核工作，强化安全生产意识，切实提高员工的反违章技能。
5．加强安全监督管理工作，加大对各种违章行为的监督检查和处罚力度，落实好防止事故措施。
6．切实加强安全生产应急管理，做好各类事故的预案编制和演练工作。
操作不验电导致带电合接地刀闸
【案例简述】
某水电厂2005年3月投产发电，总装机容量320MW。基建试生产期，其外委人员在进行线路停电执行安全措施的过程中，由于当班值长未认真执行调度命令，操作人员未认真执行操作票制度，造成带电合接地刀闸的误操作事故。
2005年7月29日0时交接班时，接班值长陈某从运行记录簿中得知：某局220kV某Ⅰ路检修。即令第二值班员王某准备相关倒闸操作票。6时06分省调通知：220kV某Ⅱ线223线路由运行转热备用。即按令执行，并汇报执行完毕。
6时26分省调令：（1）#1主变高压侧22A开关由运行转热备用；（2）#2主变高压侧22B 开关由运行转热备用；（3）220kV某I路221线路由运行转冷备用。6时45分由值长陈某监护，第二值班员王某操作，在监控操作员站上完成并汇报省调。当值调度员令当值值长待令（因为某I路221线路须继续操作至检修状态）。
7时20分当值值长陈某令第一值班员赵某到中控室待令，监护第二值班员王某操作。几分钟后第一值班员赵某从地下厂房赶到中控室，对某I路由运行转检修的操作票进行审核签字，在值长陈某未下令的情况下，两人拿走了值长未签字的倒闸操作票去操作，在现场未验明线路确无电压，即于7时31分合上某I路2216甲线路接地刀闸，听到响声。值长陈某在中控室接到省调询问电话，询问有关保护动作情况，即检查发现2216甲接地刀闸已合上。陈某于7时33分电话询问第一值班员赵某2216甲接地刀闸为何合上，怎么不经过我就把
2216甲地刀合上，造成对方开关跳闸。赵某此时才知道带电合上2216甲接地刀闸。
【案例评析】
1．操作票制度执行不严，跳项操作，合接地刀闸前未对设备进行验电。
2．值长未明确界定线路停电转检修整个操作的各节点，违章指挥。随意更换同一操作任务的监护人，不认真履行倒闸操作的签字、发令手续，不认真交代操作事项，造成后续操作人员发生误解。
3．防误装置管理存在问题，未明确电气防误专责，220kVGIS电气设备防误闭锁装置未作具体规定。
4．对外委单位安全生产管理的检查监督不到位。
5．安全责任制不到位，现场规程制度不健全，运行现场图纸不全。
6．人员教育培训不够，安全操作技能欠缺。
【案例警示】
1．严格两票三制的规范执行，认真开展危险点分析工作，强化执行过程中的监护制度。
2．完善电气防误装置管理，明确电气防误专责，提出防误装置完善措施予以改进。
3．针对GIS无法验电的情况，制定相应的管理制度和补充措施下发执行，杜绝类似问题再次发生。
4．强化外委单位的安全管理，加大现场检查监督力度，落实人员安全责任，补充和完善有关规程制度。
5．加强人员培训，提高人员安全操作技能。
操作顺序颠倒造成母线停电
【案例简述】
1985年10月11日，某电厂发生一起由于运行人员执行错误的操作票，导致带负荷拉刀闸，造成35kV系统停电，锅炉灭火放炮的事故。
事故前35kV系统为双母线带旁路母线运行。#1、#2母线经母联310开关联络运行，站用变由322开关送电，经533开关向生活区供电，并带两台生水泵运行；10kV母线由323、523开关送电，并带531、534开关运行。
10月11日8时20分，电气运行员工申某和张某执行站用变刀闸操作，在未停生活区的生水泵和没有断开站用变高压侧322开关以前，就拉开了533-1刀闸。由于带负荷拉刀闸，
