慢性肾脏病蛋白营养治疗共识概要

中国肾病诊疗指南(2024版)前言本指南根据我国肾脏病防治的实际情况，结合国际肾脏病研究的最新进展，为肾脏病专科医生提供了一套完整的诊疗规范，旨在提高我国肾脏疾病的诊疗水平，促进医疗资源的合理配置。

目录1. 概述2. 诊断方法3. 慢性肾病4. 急性肾损伤5. 慢性肾衰竭6. 常见肾小球疾病7. 常见肾实质疾病8. 儿童肾病9. 老年肾病10. 肾病综合征11. 治疗原则12. 药物治疗13. 中医治疗14. 护理与康复15. 预防与调养16. 研究进展与展望1. 概述肾病是指影响肾脏正常功能的疾病，包括肾小球、肾小管、肾血管等部位的病变。

我国肾病发病率逐年上升，已成为威胁人民健康的重大疾病之一。

2. 诊断方法肾病诊断主要包括病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查和肾活检等。

其中，肾活检是确诊肾脏疾病类型的重要手段。

3. 慢性肾病慢性肾病（CKD）是指持续损害肾脏功能的一种疾病。

根据我国CKD流行病学调查结果，我国CKD患病率为10.8%。

4. 急性肾损伤急性肾损伤（AKI）是指肾功能在短时间内急剧下降，表现为氮质血症、水电解质失衡和全身炎症反应。

5. 慢性肾衰竭慢性肾衰竭（CRF）是慢性肾病发展的终末阶段，表现为肾功能进行性减退、代谢产物潴留和全身多系统受累。

6. 常见肾小球疾病肾小球疾病包括IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症等。

7. 常见肾实质疾病肾实质疾病包括肾炎、肾病、肾肿瘤等。

8. 儿童肾病儿童肾病包括急性肾小球肾炎、肾病综合征等。

9. 老年肾病老年肾病是指老年人发生的肾脏疾病，常见病因为糖尿病肾病、高血压肾损害等。

10. 肾病综合征肾病综合征是指由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增加，表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。

11. 治疗原则肾病治疗原则为：控制原发病，缓解症状，改善生活质量，延缓疾病进展，防止并发症。

12. 药物治疗药物治疗主要包括降压、降脂、抗凝、免疫抑制等。

加强社区医生对慢性肾脏病患者的个体化生活指导关键词慢性肾脏病营养治疗饮食治疗运动doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.321慢性肾脏病(ckd)的饮食与营养医生首先根据肾功能损害和肾小球滤过率下降(gfr)程度来评价ckd病人的肾功能水平。

通常以血肌酐(scr)为基础推测gfr的计算方程,作为ckd分期标准:cockcroft-gault 方程ccr(ml/分)=[(140-年龄)×体重×(0.85女性)]/(72×scr)。

gfr≥90ml/分为ckd 1期,gfr 60～89ml/分为ckd 2期,gfr 30～59ml/分为ckd 3期,gfr 15～29ml/分为ckd 4期,gfr<15ml/分为ckd 5期。

根据ckd的不同分期,调整病人的饮食及生活习惯。

建议ckd病人每天热量摄入为30～35kcal/kg。

如果热量摄入不足,会消耗身体脂肪甚至肌肉组织,导致营养不良。

摄入过多会导致肥胖、血脂增高等。

由于提倡ckd病人限制饮食蛋白质,为避免摄入热量不足的情况,需要吃其他含热量高而蛋白质少的食物来代替。

建议ckd患者利用富含碳水化合物的食物来补充饮食热量,如藕粉、杏仁霜、小麦淀粉等。

这些食物几乎不含植物蛋白质,但含热量很高。

也可以适当增加富含单不饱和脂肪酸的植物油,对于糖尿病人不会引起血糖增高,有利于降低血脂。

全国肾脏病专家共识认为,在保证足够热量供应前提下,对ckd病人实施低蛋白饮食加复方α-酮酸制剂治疗有如下益处:①减少尿毒素产生,减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒;②促进蛋白质合成,减少降解,改善蛋白质代谢;③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢;④提高脂酶活性,改善脂代谢;⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进;⑥减少蛋白尿排泄,延缓慢性肾脏病进展[1]。

共识推荐ckd 1、2期,推荐蛋白质摄入量为0.8g/(kg日);ckd3期起开始低蛋白饮食,推荐蛋白质摄入量为0.6g/(kg日),并可补充复方α-酮酸制剂0.1g/(kg日);gfr重度下降<25ml/(分1.73m ),病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量可减至0.4g/(kg日),并补充复方α-酮酸制剂0.2g/(kg日);维持性血液透析患者推荐蛋白质量为1.2g/(kg日),当合并高分解状态的急性疾病时,蛋白摄入增加至1.3g/(kg日);维持性腹膜透析患者推荐蛋白入量为1.2～1.3g/(kg日),同时补充复方α-酮酸制剂。

慢性肾脏病（含慢性肾衰竭）第一节慢性肾脏病（CKD）【概述】慢性肾脏病（CKD）是指1）各种原因所致肾脏损伤（结构或功能异常）≥3 个月，伴或不伴肾小球虑过率（GFR）下降，2）GFR<60ml/（min•1.73m2），≥3 个月，有或无肾脏损伤证据。

慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。

【临床表现】在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。

肾衰竭期以后，上述症状更趋明显。

在尿毒症期，可出现急性心力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至危及生命危险。

1、水、电解质酸碱平衡紊乱（1）代谢性酸中毒：轻度慢性酸中毒，多无明显症状；严重酸中毒可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。

（2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。

可出现不同程度的皮下水肿或体腔积液，此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。

（3）钾代谢紊乱：肾功能衰竭期，易出现高钾血症，尤其是当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时。

（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。

可诱发甲状旁腺素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。

（5）镁代谢紊乱：当GFR 明显下降时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症。

患者常无任何症状。

2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质代谢主要表现为蛋白代谢产物蓄积。

糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况。

高脂血症常表现为轻至中度高甘油三酯血症。

维生素代谢紊乱常表现为维生素A水平升高，维生素B6及叶酸缺乏等。

3、心血管系统表现常见的有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。

4、呼吸系统症状体液过多可引起肺水肿或胸腔积液；尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。

慢性肾脏病（CKD）患者蛋白质能量消耗（PEW）的预防和治疗慢性肾脏病（CKD）患者特别是终末期肾衰（ESRD）、维持性透析患者存在多种营养不良和代紊乱，被称之为蛋白质能量消耗（PEW）[1]，多项研究表明PEW影响患者预后，导致住院天数和死亡率增加[2，3]。

因此，蛋白质能量消耗的预防和治疗尤为重要，本文针对CKD3-5期和维持性透析的ESRD患者，对其蛋白质能量消耗的预防和治疗策略进行综述。

一、CKD患者PEW的预防1、CKD患者的膳食摄入量CKD患者PEW的常见原因是由于厌食导致的蛋白质营养摄入不足，尿毒症毒素、透析过程、炎症状态、代性酸中毒、心血管并发症等均可引起食欲下降[4]。

抑郁、社会认同感差也会影响胃肠道对营养物质的吸收造成膳食摄入量的下降。

腹膜透析患者早期腹透液灌入产生的饱腹感、腹透液多吸收的糖都会影响患者食欲，除此之外，透析过程中营养物质如氨基酸、多肽、维生素、微量元素和葡萄糖的丢失会加重患者蛋白质能量消耗的产生[5]。

临床上CKD3-5期病情稳定的未透析患者，指南推荐依据理想体重给予每天0.6-0.8g/kg蛋白质，30-35kcal/kg能量，可加用a酮酸或必须氨基酸等口服营养补充剂，基本能保证蛋白质的储存，在分解代增加时应予以调整[6]。

在维持性透析患者，在透析液中丢失额外氨基酸和白蛋白，且透析过程刺激炎症反应，所以推荐腹透和血透患者蛋白摄入为1.2g/kg/day，以上蛋白质至少50%为高效价优质蛋白，在老年人，由于体力活动减少，能量摄入推荐30kcal/kg/day更易接受。

除此之外，在血液透析中心给高危患者提供高蛋白餐也是一种可行的方法[7]。

CKD 患者膳食摄入推荐量见表1.提高ESRD患者膳食中蛋白量也会增加一些潜在有害物质的摄入，特别是磷[8]。

虽然严格限制饮食中磷的摄入可能会间接导致增加PEW的风险，而不受限制的蛋白摄入会增加磷负荷。

流行病学数据显示，在维持性血液透析患者中，降低血磷和增加蛋白摄入改善预后，反之，低蛋白和低磷临床结局差[9]。

《我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识》（2019）要点一、慢性肾脏病（CKD）患者的生理功能下降与临床预后（一）概述CKD是以肾脏结构异常和功能逐渐丧失为特征的慢性非感染性疾病，伴随着肾功能下降，CKD患者心肺功能下降、肌肉萎缩、生理和心理功能障碍等问题日渐突出，严重影响患者的生活质量。

因此，如何改善CKD患者生理功能和生活质量，已经成为广大临床和康复医务人员面临的重要难题。

（二）CKD患者体力活动下降与生理功能障碍二、运动康复训练对CKD患者的影响1. 提高心肺耐力：单独的抗阻运动对心肺耐力的作用有限。

中、高强度有氧运动改善CKD和MHD患者的VO2peak，高强度有氧运动提高心肺耐力的作用更明显。

2. 改善肌力及肌肉容积：运动训练可以通过增加CKD患者肌肉蛋白的合成、减少肌肉蛋白的降解、减轻CKD患者机体炎症状态、改善胰岛素抵抗和性激素水平等，增加CKD患者的肌肉容积和肌力。

3. 降低心血管疾病风险：目前尚没有运动康复对CKD患者心血管事件硬终点的研究。

4. 提高生活质量：多项RCT研究显示，运动训练改善CKD患者健康相关生活质量，包括生理功能、精神健康、躯体疼痛、活力、情感职能及总体健康等。

5. 改善蛋白质能量消耗及炎症状态：运动康复可以改善CKD患者的营养状态，无论是有氧还是抗阻运动，降低机体炎性指标如C反应蛋白、白细胞介素6，但研究结果并不一致，且CKD非透析人群的数据少。

6. 延缓CKD进展：7. 临床预后：观察性研究显示，即使是低强度运动也可以减少CKD非透析和MHD患者的死亡风险。

三、CKD患者运动康复处方的制定（一）运动康复前的评估运动强度根据VO2max的水平分为低、中、高强度3个类别，低强度运动指运动时的摄氧量＜VO2max的50%，中强度运动需达到VO2max的50%～70%，高强度运动则需大于VO2max的70%。

CKD患者是心血管疾病的高危人群，我们推荐：CKD患者在进行中、高强度运动前，应该在专业医护人员的监督下进行运动负荷试验（GXT），评估患者对递增强度运动训练的承受能力；通过GXT测定患者的VO2peak，为CKD患者制定个体化有氧处方提供依据；通过GXT还可以判断患者在目标运动强度范围内是否容易出现心血管事件（如血压过高、诱发心律失常、严重心肌缺血等），降低运动相关不良事件的风险；运动康复3～6个月以后重复测量GXT，对运动康复治疗效果做出评价。

慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南(内容清晰)慢性肾衰竭（CRF）是一种由慢性肾脏病引起的综合征，包括肾小球滤过率（GFR）下降、代谢紊乱和临床症状。

它可分为四个阶段，即肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期。

CRF的病因包括原发性和继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、肾血管病变和遗传性肾病。

在发达国家，糖尿病肾病和高血压肾小动脉硬化是CRF的主要病因，而在发展中国家，这两种疾病位居原发性肾小球肾炎之后。

老年CRF的病因中，双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”占有较重要的地位。

附录中的慢性肾脏病（CKD）分期方法是由晚近XXX专家组提出的。

CKD和CRF的含义有相当大的重叠，但CKD的范围更广，而CRF主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群体。

肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期是CRF的四个阶段。

根据表48-1，这些阶段可以根据肌酐清除率和血肌酐水平来分期。

肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113或88.5.CRF的症状和体征取决于疾病的阶段和病因。

在早期阶段，可能没有任何症状。

但随着疾病的进展，患者可能会出现疲劳、贫血、食欲不振、恶心呕吐、水肿、高血压等症状。

在晚期阶段，尿毒症可能导致神经系统、心血管系统和其他系统的症状和并发症。

因此，早期诊断和治疗非常重要。

当肾功能急速恶化未能反映出急性肾衰演变的特点时，称其为“慢性肾衰急性加重”(acute n of CRF)。

治疗方案与原则】一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：为了防止CRF的发生，需要对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，这被称为初级预防（primary n）。

对于轻、中度CRF，需要及时进行治疗，以延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生，这被称为二级预防（secondary n）。

二级预防的基本对策包括：1.坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。