第二、三产程的观察与护理
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目录产科一般护理常规 (1)一、一般孕产妇入院护理 (1)二、急诊孕产妇入院护理 (1)三、分娩前护理 (2)四、正常分娩护理 (3)五、产褥期护理 (7)六、母乳喂养护理 (9)七、产妇出院护理 (10)产妇母婴同室新生儿护理常规 (11)一、正常新生儿入室护理 (11)二、正常新生儿护理 (12)三、母婴同室高危儿护理常规 (17)四、新生儿出院指导 (18)产科一般护理常规一、一般孕产妇入院护理1.孕妇入院后热情接待,安排床位,引领孕妇至床旁;介绍病区环境及设施,介绍主管医生及主管护士;2.评估患者,测量生命体征,填写护理病历,根据病情制定护理计划;3.教会孕妇自我数胎动的方法,进行脐血流监测及胎心监测;4.讲解分娩的相关知识,减轻孕妇的焦虑及恐惧;指导孕妇做好分娩前用物的准备;5.指导孕妇正确卧位,讲解临产的症状,以及临产先兆出现的应对措施;6.指导并协助孕妇做好各项检查及治疗,及时留取各种标本;7.按病情做好生活护理、基础护理和专科护理;每周测体重1次晨起、勿食、着相同的衣服,每周体重增加不超过500g;8.介绍医院及科室的各项规章制度及安全告知,如«母婴分离卡管理制度»«母婴同室安全管理制度»«母婴同室消毒隔离制度»«陪人管理制度»«新生儿安全管理制度»等,取得患者和家属的合作并签字;二、急诊孕产妇入院护理1.判断孕妇情况,对已临产的孕妇直接送入产房,通知产房做好接生准备;2.准备床单迎接新入院孕妇,危重患者应置于重危病房或抢救室,通知医生;3.备好急救物品如开口器、压舌板、心电监护仪等及急救药品,以备随时抢救;4.密切观察病情变化,积极配合抢救,根据病情需要,准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等;5.做好脐血流监测及胎心监测,观察胎心变化并及时处理,保证胎儿安全;6.做好各项检查及治疗,及时留取各种标本,需急诊手术患者积极做好术前准备;7.未临产孕妇,讲解分娩的相关知识,减轻孕妇的焦虑及恐惧;讲解临产症状,做好分娩前用物的准备;8.意识不清楚者,需暂留陪护人员,以便询问病史等有关情况;三、分娩前护理(一)概念妊娠满28周及以后,胎儿及其附属物,从母体娩出的过程称分娩;多数孕妇,尤其是初次怀孕者,由于缺乏分娩方面的知识、对分娩时疼痛和不适产生错误的理解及对分娩过程中自身和胎儿安全的担忧等,会使孕妇产生焦虑和恐惧心理,甚至会影响分娩的顺利进行;因此,帮助孕妇分娩前做好充分的准备非常重要;分娩的准备包括:识别先兆临产、分娩物品的准备、分娩时不适的应对技巧等;(二)护理措施1.每日测体温、脉搏、呼吸2次,连测三日,体温超过℃者改为4次/日;2.嘱孕产妇若有破膜、见红、宫缩等情况应立即通知医护人员,以便及时处理;护士应讲解破膜后的注意事项;3.观察子宫收缩情况,监测胎心变化,遵医嘱给予胎心监护,1次/日;4.向孕产妇讲解母乳喂养知识、分娩时不适的应对技巧等;5.临产后由医护人员陪护孕产妇进入产房待产;(三)主要护理问题1.焦虑与担心分娩不适有关;2.知识缺乏缺乏分娩经验及分娩知识;(四)健康指导1.向孕妇讲解有关分娩准备方面的知识;2.讲解有关减轻分娩不适的应对技巧;3.鼓励孕妇说出心中的焦虑,给予针对性的心理支持;4.协助其配偶参与分娩准备过程;四、正常分娩护理(一)概念妊娠满28周及以后,胎儿及其附属物自母体产道娩出称为分娩;分娩共分三个产程;第一产程:又称宫颈扩张期,从间歇5-6分钟的规律宫缩开始,到宫口开全为止;初产妇约需11-12小时,经产妇约需6-8小时;第二产程:又称胎儿娩出期,从宫口开全到胎儿娩出为止;初产妇约需1-2小时,经产妇往往数分钟即可完成,一般不超过1小时;第三产程:又称胎盘娩出期,是从胎儿娩出开始到胎盘娩出为止,约需5-15分钟,不应超过30分钟;(二)护理措施1.第一产程护理1产妇临产后,助产人员应安慰产妇,解释临产各种征象和发展过程,对过去有异常分娩史者要多加关怀,使产妇有安全感,建立良好的护患关系;(2)外阴准备,同时了解临产情况如宫缩发动时间、持续时间、间歇时间、胎膜有无破裂、阴道出血量等;(3)观察生命体征,每隔4-6小时测量血压一次,应于宫缩间歇期测量血压,若发现血压升高,或妊娠期有高血压疾病及子痫的患者,应酬情增加测量次数,并给予相应处理;(4)潜伏期于宫缩间隙时每个1-2小时听胎心1次,进入活跃期后,宫缩频繁时应每15-30分钟听胎心一次,每次听诊1分钟;亦可采用胎心监护仪监测胎心,如胎心率超过160次/分或低于110次/分或不规律,立即给产妇吸氧并通知医生;(5)潜伏期每隔1-2小时观察宫缩1次,活跃期应每15-30分钟观察1次,了解宫缩的规律性,包括宫缩的强度和持续时间,发现异常立即通知医生处理;(6)根据宫缩情况和产妇的临床表现,适当增减肛查的次数;初产妇在潜伏期一般每隔2-4小时做肛门检查一次,活跃期每1-2小时检查一次并记录,经产妇或宫缩频者间隔时间应缩短;(7)宫缩间歇时,鼓励产妇多进易消化、高营养的食物,多饮水,充分休息,保持体力,胎膜未破无禁忌症者可下床活动;(8)临产后,鼓励产妇每2-4小时排尿一次,以免膀胱充盈影响宫缩及胎先露下降;(9)分娩过程中产妇出汗增多,外阴分泌物及羊水外溢等使产妇感到不适及疲劳,助产人员应协助洗脸、洗手、梳理头发、换干净衣服及床垫,清洁外阴部,使产妇感到舒适;(10)初产妇宫口开全,经产妇宫口扩张4cm,应准备接生;(11)产程中作好心理护理及健康指导,发挥支持系统作用;2.第二产程护理(1)心理护理第二产程虽短,但产妇恐惧、急躁情绪比第一产程加剧,助产士应陪伴在旁,给予安慰和支持,及时用毛巾擦拭汗水,宫缩间歇时协助饮水;(2)观察产程进展此期宫缩频而强,需每5-10分钟听胎心一次或持续胎心监测,发现异常及时处理;(3)指导产妇屏气宫口开全后,指导产妇正确运用腹压;(4)接产准备初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时,应做好接产准备;准备好接生用物、新生儿抢救物品、新生儿辐射台等;(5)接产者严格执行无菌操作,按接产步骤进行接生,可根据会阴条件决定是否需要侧切;记录胎儿娩出时间;(6)胎儿娩出后在产妇臀下放一弯盘接血,以记录出血量;3.第三产程护理(1)新生儿护理A.清理呼吸道:新生儿娩出后及时用吸痰管清除口鼻腔内的粘液和羊水,使其呼吸道通畅;分别于1分钟、5分钟及10分钟进行Apgar评分;B.脐带护理:用两把止血钳钳夹脐带,两钳相隔2-3cm,于中间剪短;用75%乙醇消毒脐带根部及其周围,在距根部处用气门芯或脐带夹、粗丝线进行结扎;同时注意新生儿保暖;C.新生儿娩出后及时与产妇进行皮肤接触,30分钟内协助其进行第一次母乳喂养;D.新生儿一般护理:擦净全身血迹,将新生儿足印及母亲拇指印印于新生儿病历上;经体格检查后,给新生儿系上有出生时间、身长、体重、性别、母亲姓名和床号的手腕带和包被卡片;(2)协助胎盘娩出确定胎盘剥离,于宫缩时嘱产妇向下屏气稍用腹压,一手挤压子宫底但不能用力过猛,另一手轻拉脐带协助胎盘娩出至阴道口时,接产者双手拖住胎盘向一个方向旋转,并向下向外缓慢牵拉,协助胎盘完整娩出,检查胎盘胎膜完整性;(3)检查软产道用纱布擦净外阴血渍,检查宫颈及阴道有无裂伤及血肿,如有损伤,及时按解剖层次逐层缝合,并记录外缝丝线针数;缝合后常规肛查,检查有无缝线穿过直肠壁;(4)填写分娩记录单,准确评估出血量;(5)产后观察产后在产房观察2小时,重点观察产妇的血压、脉搏、子宫收缩情况、宫底高度、阴道出血量,是否膀胱充盈,会阴及阴道有无血肿等,发现异常及时处理;若无异常将母婴送至母婴病房,并记录;(三)主要护理问题1.疼痛与宫缩引起宫口扩张及会阴裂伤有关;2.恐惧与长时间的疼痛有关;3.知识缺乏缺乏分娩经验及配合分娩的相关知识;4.有胎儿受损的危险与宫内缺氧有关;(四)健康指导1.分娩前讲解分娩相关知识,使产妇有足够的心理准备;2.临产后教会产妇缓解疼痛的方法;3.分娩时指导产妇屏气,正确运用腹压,帮助产程顺利进行;五、产褥期护理(一)概念从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间,称为产褥期;临床表现为发热、恶露、会阴伤口水肿或疼痛、产后宫缩痛、褥汗、排尿困难及便秘、乳房胀痛或皲裂、乳腺炎及产后压抑,一般为6周;(二)护理措施1.一般护理(1)产妇回病房后,产房护士应向病房护士详细交代分娩情况及特殊治疗以及新生儿一般情况;(2)监测生命体征每日监测体温、脉搏、呼吸及血压,如体温超过38摄氏度,应加强观察,查找原因,并通知医生;(3)饮食产后忌食生冷硬饮食;产后一小时可让产妇进流食或清淡半流食,以后可进食高热量、高蛋白、高维生素、多汤汁饮食;(4)排尿与排便保持大小便通畅,特别是产后4小时内要鼓励产妇及时排尿,多饮水、多吃蔬菜和纤维素丰富的食物,以保持大便通畅;(5)活动产后尽早活动;自然分娩的产妇,产后6-12小时内即可起床轻微活动,于产后第二天可在室内随意走动;行会阴侧切口或剖宫产的产妇,可适当推迟活动时间,鼓励产妇床上适当活动,预防下肢静脉血栓形成;第一次下床活动时注意体位性低血压;2.观察子宫复旧及恶露变化,每日与同一时间评估子宫复旧及恶露变化情况,如有异常情况及时通知医生并协助处理;3.由于分娩扩张会阴有水肿、裂伤及侧切口,又紧靠肛门易被污染,应经常更换会阴垫,并遵医嘱进行会阴擦洗,2-3次/日,肿胀者给予50%硫酸镁湿热敷,2次/日;出现痔疮肿物者可用20%鞣酸软膏涂患处或用50%硫酸镁湿热敷;4.保持乳房清洁、干燥,经常擦洗,每次哺乳前按摩乳房,刺激泌乳反射;5.恢复盆底肌肉及筋膜弹性,指导产妇做产后保健操,避免产褥期过早劳动,预防阴道壁膨出及子宫脱垂;6.讲解母乳喂养喂养相关知识,教会产妇正确哺乳;(三)主要护理问题1.有出血的危险与产后宫缩有关;2.有感染的危险与伤口及恶露有关3.尿潴留与产时损伤、活动减少及不习惯床上大小便有关;4.活动无耐力与分娩后身体虚弱有关;5.母乳喂养无效与母乳供给或喂养技能不熟有关;(四)健康指导1.产妇居室应清洁通风,合理饮食以保证充足的营养;注意休息,注意个人卫生及会阴部的清洁;2.适当活动,经阴道分娩的产妇,产后2天可在室内随意走动;3.母乳喂养知识指导;4.新生儿护理知识指导;5.产褥期坚持做保健操可促进腹壁、盆底肌肉张力的恢复,避免腹壁皮肤过度松弛,预防尿失禁、膀胱直肠膨出及子宫脱垂;6.产后42天禁止性生活;7.产后42天产妇及婴儿到医院复查,以了解产妇和婴儿情况,特别是产妇生殖器的恢复情况及新生儿的发育情况;六、母乳喂养护理(一)概念1992年中华人民共和国卫生部妇幼卫生司主编的母乳喂养培训教材将母乳喂养分为以下3类:1纯母乳喂养:指出母乳外,不给婴儿喂任何液体或固体食物;2混合喂养:指喂母乳的同时,加用其他乳类或代乳品;3人工喂养:指完全用其他乳类或代乳品喂养,不用母乳喂养;(二)护理措施1.新生儿出生后在产房30分钟内协助产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸允;2.实行24小时母婴同室;母婴分离不超过1小时;3.按需哺乳;4.指导产妇掌握正确的喂养姿势,采取坐位或卧位,身体紧贴母亲,头与身体呈一直线,脸对乳房;婴儿含接正确,即婴儿张口足够大,将乳房和部分乳晕含至口内,有效吸允且不损伤乳头;5.乳头皲裂的产妇可用新鲜乳汁涂抹数次,促进愈合;6.乳房护理每日2次,对乳腺管不通者指导热敷及按摩,同时使用低频脉冲电康复治疗仪进行治疗;7.需要母乳分离的产妇,教会产妇挤奶的方法:拇指及示指放在乳头根部2CM 处,两指相对,其他手指托着乳房,用拇指及食指向胸壁方向挤压,反复一压一放,一侧乳房至少挤压3-5分钟,反复持续20-30分钟;(三)主要护理问题1.母乳喂养无效与母亲缺少喂养的技巧和知识及疲劳等有关;2.乳房肿胀与婴儿含接姿势不正确,没有按需哺乳有关;3.乳头疼痛与婴儿含接姿势不正确造成乳头皲裂有关;(四)健康指导1.帮助产妇建立足够的信心;2.指导产妇如何喂奶,以及在和婴儿分开的情况下如何保持泌乳;3.讲解母乳喂养的好处;4.鼓励按需哺乳;七、产妇出院护理1.护士要及时通知产妇或家属做好出院准备,根据出院医嘱协助产妇办理出院手续;2.产褥期饮食指导荤素搭配,避免偏食,进食高热量、高营养、高维生素、多汤汁饮食,忌食生、冷、硬、刺激性饮食;3.注意休息,合理安排家务及婴儿护理,产后2周时开始做膝胸卧位,出院后继续做产后健身操,可促进腹壁、盆底肌肉张力的恢复;4.注意恶露变化;5.伤口护理:会阴伤口愈合后,每日可用温开水清洗;腹部伤口者,术后2周不宜洗澡,保持伤口清洁干燥,防止感染;6.告知产妇产后42天门诊复查,新生儿满月后查体,可了解产妇及新生儿的健康情况,7.产后42天之内禁止性生活;根据产后恢复情况,指导产妇选择适当的避孕措施,剖宫产两年内严格避孕;8.强调继续母乳喂养的重要性,指导上班后如何坚持母乳喂养,特别是哺乳母亲上班期间应注意摄取足够的水分及营养;9.告知家属出院后注意观察婴儿黄疸变化,保持脐部干燥,出现脐部红肿、渗液及黄疸持续不退、进行性加重等异常情况应及时到医院就诊;10.告知产妇及家属及时办理新生儿出生医学证明,出院后按照疫苗接种程序及时接种疫苗;11.整理床单元,产妇出院用过的物品进行彻底的清理消毒,传染病病员使用过的床单元按照终末消毒处理;产妇母婴同室新生儿护理常规一、正常新生儿入室护理1.由责任护士或值班护士接诊新生儿入室,与产房护士或手术医生及家属三方核对并签字;仔细查阅婴儿记录是否完整,齐全,有无母亲手印,婴儿足印,是否清晰;了解分娩方式及分娩前后情况,使用过何种药物,有无经过新生儿复苏抢救等;2.核对婴儿腕条、身牌、车牌,姓名,性别,床号,住院号,体重,身长,出生时间等于婴儿记录是否相符;3.评估婴儿生命体征及一般情况体重,身长、皮肤黏膜、肌张力及活动情况、反射以及婴儿有无外观畸形等;4.确定婴儿一般状况良好后,在辐射保暖台下穿衣,立即母婴同室,继续早吸允,早接触;测量新生儿入室体温,℃以下者,加强保暖;必要时复温,并报儿科医生;5.建立婴儿护理病历及有关表格,做好入室登记,填写婴儿一览卡;6.填写护理病历,在婴儿记录单上记录核对时间并签名;二、正常新生儿护理(一)概念新生儿是指从脐带结扎到出生后28天内的婴儿;正常足月儿是指胎龄≥37周并≤42周,出生体重≤2500克并≤4000克,无畸形或疾病的活产婴儿;(二)护理措施1.体位取侧卧位或仰卧位时适当抬高肩部,防止呕吐物引起窒息,注意保持呼吸道通畅;2.环境光线充足、空气流通,保持室温24-26℃,相对湿度在50-60%为宜;3.喂养(1)纯母乳喂养:在入母婴同室1小时内,帮助母亲哺乳婴儿,做到按需哺乳,每日哺乳次数不少于8-12次;哺乳后抱直婴儿轻拍背部,注意在哺乳后15-30分钟内婴儿易呕吐,注意观察以免发生溢奶,乳汁反流引起窒息;(2)人工喂养:有责任护士配置配方奶喂哺婴儿.奶量计算:足月新生儿出生第1日30-60毫升KG/D,第2日60-90毫升KG/D,第3日90-120毫升KG/D,以后每日增加10毫升KG/D,10日后为1/5体重G;确切奶量可根据新生儿的胃纳情况酌情增减;出生后1小时内进行喂养,每3-4小时喂哺1次;4.皮肤护理(1)新生儿每周沐浴2次,注意观察全身皮肤有无感染、红疹等;(2)臀部护理尿布松紧适宜,及时更换尿布;大便后用温水清洗臀部,檫干后涂上护臀膏,预防红臀、皮疹或溃疡;如发生红臀皮疹或溃疡,应立即去皮肤科就诊;5.大小便情况1图表颜色明显偏离者,及时寻找原因并汇报医师;2大便异常:饥饿型大便:呈暗绿色,可能是由于喂养不足导致,要注意喂养;泡沫型大便:可能是由于母亲饮食过甜引起,此时应调整母亲的饮食;消化不良的大便:如大便呈酸臭味,表示碳水化合物消化不良;如果大便呈腐臭味,表示蛋白质消化不良,此时需要调整乳母的饮食;6.体温(1)入室后测T1次,正常儿第1日测4次,正常后改为从第二日改为每日2次;(2)凡T<℃者,应及时给予保暖,并检测T,待T恢复正常后按常规进行;如果保暖后半小时体温不升,通知儿科医生,准医嘱给予处理;(3)T>℃时,松开包被,半小时后复测,如果T不降,通知儿科医生,遵医嘱给予处理;(4)降温方法及注意四项:方法:散包降温,温水擦浴,水温35-37℃;注意四项:降温速度不宜过快,以免造成T不升;禁用解热药物,禁用酒精擦浴,以免T 不升;7.呼吸有新生儿呼吸窘迫情况及时通知医生,呼吸大于60次或小于30次每分者,有喘息、鼻翼扇动、口唇紫绀、呼吸不规则、呕吐、食欲下降、喂养困难等;8.脐部护理保持脐部清洁干燥;每天进行脐带护理,观察脐部有无渗血、肉芽及分泌物,如出现脐轮潮湿或其他异常情况应及时通知医生并协助处理;使用尿布时,注意勿超过脐部,以防尿粪污染脐部;9.体重出入院时各称体重1次并记录在T图上;10喂药喂药时将婴儿头部抬高或抱起用小勺顺口角缓慢喂入以防呛咳;11.预防接种(1)乙肝疫苗:正常新生儿出生24小时内接种乙肝疫苗,第2、第3针应在婴儿出生1月、6月到户口所在地的社区接种接种于右侧上臂三角肌;若母亲是乙肝携带者,遵医嘱先注射高效价免疫球蛋白,再注射乙肝疫苗;(2)卡介苗:婴儿出生24小时即可接种卡介苗,并于3月后来院查体时检查卡痕接种于左上臂;12.新生儿的特殊生理状态(1)生理性体重下降:新生儿在生后2-4天摄入少,应丢失水分较多及胎粪排出,可出现体重下降,但下降范围一般不超过10%,4天后回升,7-10天恢复到出生时水平;(2)生理性黄疸:生后2-3日出现皮肤、巩膜发黄,持续4-10日后自然消退,早产儿可延至3-4周;(3)乳腺肿大:受胎盘分泌的雌孕激素影响,新生儿出生后3-4日可出现乳腺肿胀,2-3周后自然消失;(4)假月经:女婴在生后1周内,阴道可有白带及少量血性分泌物,持续1-2天后自然消失;(5)新生儿的鼻尖和两侧鼻翼处,可见黄白色栗粒疹,我们称之脂肪颗粒;硬鄂中线两旁有黄白色小点称上皮珠,齿龈上有白色韧性小颗粒称牙龈栗粒;上皮珠和牙龈栗粒点出生后数周自然消失;(6)新生儿红斑新生儿捂得太热是造成新生儿红斑的主要原因之一,其次可能与母亲内热较重、喜食刺激性食物有关,指导产妇进食清淡饮食;(7)溢奶新生儿的胃成水平位置,由于贲门括约肌松弛,植物神经调节不成熟,哺乳后大部分乳汁返流入口腔称溢奶,因此哺乳完毕后,将新生儿竖起轻拍其背,排出咽下的空气以减少溢奶的发生,并给新生儿置右侧卧位,头肩部稍抬高,使乳汁易经胃进入十二指肠,同时也可防止溢出的奶误吸入气管或肺发生窒息;13.婴儿护理记录正常新生儿出生一日进行四次评估记录,连续记录三天,正常后改为每日一次;(三)健康教育1、婴儿的安全保障(1)新生儿入室后,责任护士与家属双人核对胸牌、腕带、车牌,检查婴儿全身如头面部、全身皮肤、四肢、脐部、肛门等,核对无误后双方在婴儿记录单上签名;告知家属住院期间不能随意取掉婴儿腕带,出院时收回;(2)告知家属只能将婴儿交予责任护士管理;(3)告知勿让婴儿独处,提高防盗的警惕性;(4)母婴同室配备有婴儿床,床铺铺有床垫、床围,婴儿床上禁放危险物品,转运婴儿必须用婴儿床;2、正确的母乳喂养(1)宣教母乳喂养的好处,三早早接触、早吸吮、早开奶的重要性,24小时母婴同室的好处;(2)指导产妇掌握正确的哺乳姿势和婴儿的含接姿势,强调按需哺乳的重要性;(3)喂奶后教会产妇及家属哺乳后抱直婴儿轻拍背部,并嘱母亲注意在哺乳后15-30分钟内婴儿易呕吐,哺乳完毕后让婴儿取右侧卧位,注意观察以免发生溢奶,乳汁返流引起窒息;3、掌握婴儿护理(1)脐部护理:保持脐带清洁干燥,每天护理脐带,教会产妇及家属消毒脐带的方法,及时发现脐部有无渗血、肉芽及分泌物等异常情况;使用尿布时,注意勿超过脐部,以防尿粪污染脐部;(2)教会家属婴儿沐浴的方法及注意事项;三、母婴同室高危儿护理常规(一)概念凡高危孕妇分娩的婴儿或新生儿,本身有高危因素或婴儿兄弟姐妹有严重疾病和在新生儿期死亡的婴儿均为高危儿;(二)护理措施1.入室前仔细交接婴儿,详细阅览婴儿护理记录单,进行全面的体格检查,以便早期发现异常,早诊断、早治疗、早处理;2.高危儿每日测四次T、P、R,连续测3天,正常后改为每日二次体温不再测量P、R;3.注意保暖,维持室温24-26℃,保持安静;4.减少刺激、搬运,治疗、护理集中进行,动作轻柔预防颅内出血,头颅血肿者,取健侧卧位;5.密切观察病情:面色、呼吸、哭声变化、神志反应、四肢活动情况、有无自然出血征象、注意呕吐、抽搐、青紫,有无尖叫等,准备好复苏器具、氧气、吸痰器;6.遵医嘱肌肉注射维生素K1、接种乙肝疫苗、卡介苗;7.注意做好消毒隔离,防止院内交叉感染,围产期有感染可能者,遵医嘱给予抗生素预防感染;8.其它参照正常儿护理常规(三)健康教育针对新生儿相关的高危因素进行重点观察及护理,注意观察婴儿生命体征,注意保暖,加强喂养,其它参照正常儿健康教育;四、新生儿出院指导1.脐部护理保持脐部干燥,脐带未脱落前,用无菌棉签蘸取75%酒精从脐根部开始向外旋转,消毒范围3cm;如果局部有脓性分泌物或渗液、红肿等,及时到医院就诊;。
第三产程护理常规
【概念】
又称胎盘娩出期,从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出,即胎盘剥离和娩出的全过程。
【护理评估】
1、新生儿评分、体重等。
2、胎盘胎膜是否完整。
3、软产道有否裂伤。
4、宫缩阴道流血情况。
5、产妇身心状态。
【护理问题】
1、潜在并发症:产后出血
2、尿潴
【护理措施】
1、做好新生儿护理,清理呼吸道、保暖、断脐、肌注维生素K1、按脚印、系腕带、按母亲手印。
2、协助胎盘胎膜娩出,检查胎盘及胎膜是否完整。
3、检查软产道是否有裂伤,发现裂伤立即缝合,如有异常及时汇报医生。
4、按摩子宫预防产后出血。
5、产后母婴观察2小时,每隔15分钟、30分钟、1小时、2小
时观察记录产妇血压、脉搏、子宫收缩、宫底、阴道流血量、是否膀胱充盈、会阴阴道血肿等情况。
新生儿生命活力、脐带有否渗血、大小便情况。
6、及时更换会阴垫、协助产妇进饮食。
7、协助产妇和新生儿进行皮肤接触和早吸吮。
8、填写各种表格,护送产妇和新生儿回病房。
正常分娩第三产程及产后2小时护理常规概述:从胎儿娩出至胎盘娩出,即胎盘剥离和娩出的过程。
需5-15分钟,不应超过30分钟。
护理问题/关键点1、胎盘滞留2、产后出血3新生儿复苏4、教育需求初始评估1、测量生命体征2、监测并判断新生儿情况3、阴道出血量4、胎盘剥离的征象持续评估1、产妇生命体征,重视其自觉症状2、新生儿Apgar评分3、胎盘剥离征象1)宫体变硬呈球形,宫底高达脐上2)阴道口外漏的脐带自行延长3)阴道少量出血4)手掌尺侧轻压耻骨联合上方,外露的脐带不再回缩4、胎盘剥离前剥离后的阴道出血总量,颜色5、监测产妇产后的情况6、会阴部情况7、膀胱充盈情况8、母婴接触9、心理状况一般干预措施1、观察新生儿外观情况1.1 在产后1分钟和5分钟时评估新生儿心率、皮肤颜色、生理反射、呼吸、肌张力。
1.2 观察神志、肤色,有无脱水。
1.3 观察呼吸,有无喘息、鼻翼扇动、三凹征、呼吸暂停。
1.4 观察吸允哺乳能力,鼓励母乳喂养。
1.5 检查有无外观畸形1.6 测量新生儿身长和体重2、如下列情况未得到纠正,通知儿科医生2.1低血糖2.1低温2.3 呼吸窘迫2.4其它异常情况3、胎儿娩出后,常规催产素20单位肌注4、判断胎盘剥离排出的方式4.1胎儿面娩出式4.2母体面娩出式5、检查胎盘胎膜:胎盘胎膜是否完整,有无副胎盘。
6、检查有无软产道裂伤7、预防产后出血8、监测产妇产后情况8.1测血压、心率8.2如有体温升高,及时测体温8.3子宫复旧(宫底,位置,硬度)9、测量阴道出血量10、观察会阴部情况:有无血肿,水肿11、评估生命体征及时观察膀胱充盈情况12、注意产妇体力及时补充能量12、产后协助母婴早接触,协助母乳喂养。
13、使产妇舒适。
13.1保暖13.2保持床单元整洁。
13.3如有会阴水肿,血肿遵医嘱配合大夫及时处理。
14、鼓励产妇排尿,必要时导尿。
15、如有下列情况,及时通知大夫。
15.1有大量阴道出血。
15.2产妇生命体征布稳定。
产科护理常规分娩护理常规分娩全过程是从有规律宫缩至胎儿胎盘免出为止,称总产程。
临床上以不同阶段的特点分为3个产程。
一、第一产程的护理第一产程是从出现间歇5—6分钟的规律宫缩开始到宫口开全的过程。
初产妇约11—12小时,经产妇约需6—8小时。
(一)护理评价1、病史:查阅产前检查的有关记录,了解待产妇的一般情况及产科情况,健康教育程度以及本次妊娠的经过,同时还应了解目前入院的主诉。
2、症状及体征:评估生命体征、水肿情况以及宫缩、胎位、胎心音、产程进展。
3、心理社会反应:待产妇由于对正式临产的状况感到生疏,对宫缩痛特别敏感,对待产室环境陌生以及不知结局如何,而感到孤独、无助。
4、辅助检查,通过胎心监护判断胎儿在宫内的状态。
(二)主要护理问题1、焦虑2、无能为力3、精神困扰4、疼痛(三)护理措施1、入院护理及一般护理。
(1)填写病史;记录入院主诉,通知医师。
(2)检查记录身心状况数据,如体温、脉搏、呼吸、血压、水肿程度;产科检查的各项数据,并描记产程图,如遇异常情况及时与医师联系。
(3)做好外阴皮肤准备。
(4)环境介绍。
(5)排空直肠、膀胱。
初产妇宫口扩张小于4cm,经产妇小于2cm,无禁忌症者,遵医嘱给予0.2%温皂水500—100ml灌肠。
禁用生理盐水。
(6)测T、P、R1次/日,测BP 2次/日,发现高血压及时通知医生处理,并注意产妇自觉症状。
2、产程观察(1)胎心音监测:潜伏期1—2h/次,活跃期30分钟1次,有异常变化时,如宫缩频、强、妊高征、过期产、胎儿宫内生长迟缓,病理产等增加监测次数。
注意胎心节律、速率、强弱,一旦发现胎音异常,即让待产妇左侧卧和吸氧,并报告医生,执行进一步处理,做好记录。
(2)子宫收缩:细致观察子宫收缩情况,包括正规宫缩开始时间、间歇时间、持续时间、强弱及规律性,并作记录。
(3)肛查:潜伏期2—4h/次,活跃期1—2h/次,同时也要根据宫缩情况及产妇的临床表现,适当地增加检查次数,了解宫口扩张及胎先露下降,有阴道流血或疑有前置胎盘者禁止肛查,产程如有异常及时报告医生。
产房护理常规(新)一、第一产程护理常规【定义或简介】第一产程又称宫口扩张期,从规律性宫缩开始到宫口开全,初产妇平均需要11-12小时,经产妇平均需要6-8小时。
【症状、体征】主要表现为规律性宫缩,宫口扩张、胎头下降,胎膜破裂。
【护理措施】1、一般护理执行产科一般护理常规。
2、心理安慰助产士可以通过不同方式向产妇提供心理支持,如言语或身体接触;安慰并耐心讲解分娩是生理过程,指导产妇在宫缩时做深呼吸,轻柔或按压腰骶部。
3、活动或休息宫缩不全且未破膜者,鼓励其在室内适当活动。
如胎位异常如臀位、阴道流血、胎膜早破、用镇静药后、宫口扩张3cm 以上应卧床休息。
4、补充液体和热量鼓励和帮助产妇少量多次进食高热量易消化食物,并注意摄入足够的水份,必要时静脉补液支持,以维持产妇的体力。
5、排尿和排便应鼓励产妇每2-4小时排尿一次。
排尿困难者必要时导尿;及时排出大便。
6、观察宫缩产程中应连续定时观察并记录宫缩的持续时间、间歇时间、强度及节律性,并注意子宫形态,有无压痛,及时发现先兆子宫破裂征象,一般需连续观察3次子宫收缩。
7、胎心监护在宫缩间歇每30分钟测胎心一次,有异常者持续胎心监护,并立即吸氧,左侧卧位,同时通知医师。
8、观察产程进展初产妇在潜伏期每2-3小时做一次肛诊检查,活跃期每1-2小时一次,同时根据宫缩情况和产妇临床表现适当增减检查次数。
如果肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,可在严密消毒下行阴道检查。
9、破膜及羊水的观察一旦破膜立即听胎心并记录胎心率、破膜时间、羊水量及性状,必要时持续胎心监护,保持会阴清洁,预防感染。
10、接产准备初产妇宫口开全,或经产妇宫口开大4cm时待产床推入产房做好接产准备。
【健康指导】1、正常分娩过程2、缓解宫缩疼痛的方法,如呼吸法、分娩法。
3、胎心监护的配合。
4、预防跌倒、坠床的方法。
5、应用缩宫素的目的及注意事项。