附件二:
施工现场每周(月安全检查记录项目名称:
施工现场每周（月）安全检查记录项目名称：序号 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 限位器保险装置附墙装置与轨道夹基础电气装置安全现场吊装操作多塔作业专项方案验收及定期检查维保记录日常运行记录安全交底持证上岗检查项目基本要求设置齐全且灵敏有效设置齐全且灵敏有效按照规定设置附墙装置和轨道夹无积水、无覆盖情况、周边环境符合安全要求设置齐全且灵敏有效无违章操作情况、符合现场要求防碰撞措施到位、现场运转符合要方案审批符合有关规定、具有指导性验收记录齐全、定期检查维保记录齐全记录真实、齐全安全交底记录真实、齐全证件齐全、人证相符整改及时、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限）符合施工现场有关安全要求施工机具 1 2 3 4 搅拌机圆盘锯钢筋机械电焊机验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作检查结果整改意见整改结果 14 本周排查隐患整改 15 其他施工单位检查人员：杨长连黄忠汤婷李向阳张建洪黎明泽项目经理：监理单位检查人员：技术负责人：检查时间：年月日
施工现场每周（月）安全检查记录项目名称：序号 5 6 7 8 9 10 11 检查项目
手持电动工具气瓶打桩机械潜水泵其他安全交底验收及定期检查维保记录基本要求验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作验收手续齐全、摆放距离和环境满足安全要求、安全装置齐全验收手续齐全、防超高装置灵敏有效、设置平稳、无违章操作保护装置齐全灵敏、无违章操作符合施工现场有关安全要求安全交底记录真实、齐全验收记录齐全、定期检查维保记录齐全整改及时、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限）文明施工 1 2 3 4 现场围挡封闭管理场内道路及场地冲洗设置材料堆放高度符合规定、基础坚固、围挡设置稳定、整洁现场四周采取封闭措施、设置进出大门已按规定进行硬化、排水设施完善、道路通畅已按规定设置、有专人负责冲洗按照总平面图堆放材料、分类堆放、挂牌使用、完工区域做到工完场清已按规定设置“五牌二图”、安全警示标示标语齐全警示标志齐全、灭火器材设置齐全、消防通道畅通、动火手续完善按照“三区分离”要求设置、符合安全要求和卫生、防火要求等有专门的机构和人员、药品齐全符合施工现场有关安全要求检查结果整改意见整改结果12 本周隐患整改 5 6 7 8 9 10 标示标牌消防设置临时设施保健急救其他施工单位检查人员：杨长连黄忠汤婷李向阳张建洪黎明泽项目经理：监理单位检查人员：技术负责人：检查时间：年月日
施工现场每周（月）安全检查记录项目名称：序号 11 检查项目检查记录基本要求日常检查记录真实、齐全整改及时、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限）其他 1 临边防护到位、排水通畅、坑边荷载符合要求、变形监测到位起重机械手续齐全、特种作业人员证件齐全、吊点设置合理、现场警戒到位检查结果整改意见整改结果 12 本周排查隐患整改情况高切坡（或深开挖） 2 大型吊装（或安装）填表说明：此表为施工单位和监理单位项目（企业）负责人每周（月）安全检查用表。检查人员应对照表格所列内容对施工现场进行逐一检查，并将检查和整改情况如实填写在相应表格处。凡是未能及时整改的安全隐患，应按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，确保销号。根据现场情况需要填写而本表格未包含的内容，可在表格“其它”
项内自行增项填写。施工单位检查人员：杨长连黄忠汤婷李向阳张建洪黎明泽项目经理：监理单位检查人员：技术负责人：检查时间：年月日
