部分企业典型事故案例分析
部分企业典型事故案例分析
2014年到来，国家对企业安全管理形势依然高度重视。下面对
几个相关事故案例进行初步通报分析。请根据我们公司的安全危险源情况，进行重点检查、整改。
一、吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重
大火灾爆炸事故
2013年6月3日6时10分许，吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
6时10分左右，部分较早发现车间火情的人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
（一）直接原因
1、车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
2、主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。
3、车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
4、车间吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势迅速蔓延。
5、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
（二）造成重大人员伤亡的主要原因：
1、火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。
2、主厂房内逃生通道复杂，且部分安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。
3、主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知部分区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。
4、未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。（三）间接原因：
（1）没有“预防为主、以人为本、安全第一”的意识，严重违反安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了利益而无视员工生命。
（2）企业厂房建设过程中，未按照原设计施工，违规使用易燃、价格低的保温材料，导致
起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。
（3）企业从未组织开展过安全宣传教育和员工安全培训，管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。
（4）企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制；管理制度、安全操作规程不健全，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；各级管理人员不知道有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常安全管理属于随机安排；没有组织开展过全厂性的安全检查。
（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，各级负责人都不知道自己的安全职责和责任。
（6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，部分电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。
（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。
二、青岛正大有限公司食品分公司2003年火灾事故
2003年4月5日0时30分左右，青岛正大
有限公司食品分公司熟食品加工一厂发生火灾，造成21人死亡、8人受伤，431人成功逃生，直接财产损失3745.8万元。
事故原因：
1、员工擅自操作电炸锅，对员工擅自操作设备
的现象无人制止。
2、该员工不遵守安全规定和操作规程，未关闭
电源即离开操作现场，导致电炸锅在无人
看守的情况下长时间通电，油温过高自燃
发生火灾。
3、造成火灾的电炸锅在失火前温控器已失去
自动控制功能，没有得到及时修复。
4、钢结构厂房耐火性能低、耐火时间短，起火
后短时间内发生坍塌，也是此次火灾造成
大量人员伤亡的最直接原因所在。
5、灭火器配置不合理，没有有效的扑灭初起火
灾，也是造成火灾蔓延扩大的重要原因。
（对于温度超过自燃点的丙类油品，干粉
灭火器起不到降温和窒息作用，无法有效
地扑救此类火灾。）
三、上海翁牌冷藏实业有限公司液氨管道发生泄漏事故
2013年8月31日，上海翁牌冷藏实业有限公司液氨管道发生泄漏，造成15人死亡、25人受伤。
约10时45分，氨压缩机房操作工在氨调节站进行热氨融霜时违规作业。单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等。10时50分15秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。
分析情况
1.热氨融霜作业时，应严格按照技术操作规程要求，排除蒸发器内的液氨。当管道内留有一定量的液氨，热氨充入初期，留有的液氨发生急剧汽化和相变引起液锤现象（液锤现象：有压管道中，液体流速发生急剧变化所引起的压强大幅度波动的现象。），应力集中于回气集管末端，管帽焊缝处的应力快速升高。
2.管帽与回气集管焊接接头存在严重焊接缺陷，导致严重的应力集中，在压力波动过大或者压力瞬间升高极易产生低应力脆断。
3.低碳钢在常温时具有较高韧性和较强抵抗断裂的能力，但在低温时则表现出极低的韧性，受冲击极易产生脆性开裂。事发管帽焊缝处的断裂呈现完全脆性断裂，说明开裂时管道处于低温状态。低温脆性再与焊接缺陷处的应力集中相叠加，更易产生脆性断裂。
综上分析，由于热氨融霜违规操作和管帽连接焊缝存在严重焊接缺陷，导致焊接接头的低温低应力脆性断裂，致使回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。
（一）直接原因
严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。
（二）间接原因
（1）违规设计、违规施工和违规生产。在主体建筑的南、西、北侧，建设违法构筑物，并将设备设施移至西侧构筑物内组织生产。
