医疗质量管理实施方案

医疗质量管理实施方案

医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安全。

医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗质量检查容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案：

一、实施依据

医疗质量质控标准：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》。

病历质控标准：住院病历质控标准。

二、组织体系

医疗质量质控形式：医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。

院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医务办、门诊办）、科室质量管理小组(质控员同质管部)

三、工作要求

医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。

医疗质量质控容：临床科室重点督导医疗管理核心制度落实，同时兼顾其余的质控主题（具体容见附件1）；麻醉（包括疼痛）、药学、检验（包括输血和病理）、医学影像（包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导的容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督导的容。

质控人员组成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成；麻醉、药学、检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体人员和分组见附件2。

质控单元：具体见附件3。

四、考核与奖惩

质控结果：各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。

质控人员补助：给予个人一定数额补助（100/天）或给予科室一定数额质量分补助（5-10分）或同时进行。

附件1：医疗质量检查容

一、临床科室管理

（一）医疗核心制度管理（运行病历）

1、首诊医师负责制度

2、三级医师查房制度

3、疑难危重病例讨论制度

4、死亡病例讨论制度

5、术前讨论制度

6、会诊制度

7、危重患者抢救制度

8、分级护理制度

9、手术分级管理制度

10、查对制度

11、病历书写基本规和管理制度

12、医师交接班制度

13、技术准入制度

14、临床用血审核制度

15、患者知情同意告知制度

16、医患沟通制度

（二）临床药物管理

1、抗菌药物管理

2、激素类药物管理

3、肿瘤化疗药物管理

4、自备药物管理

5、超说明书用药管理

（三）临床输血管理

1、科室医师用血资质管理

2、科室医师合理用血情况评价管理

3、输血相关文书管理

（四）临床路径和单病种管理

1、临床路径执行情况

2、临床路径管理情况

3、知情同意管理

（五）围手术期管理

1、手术安全核查与手术风险评估

2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱管理

3、手术部位标示管理

4、术后离体组织的病理检查的管理

5、术后并发症风险评估和预防的管理

6、急诊手术的管理

（六）住院超30天管理、非计划再手术管理和重大手术管理

1、重大手术的管理

2、非计划再次手术管理

3、住院超30天患者管理

（七）医疗技术管理

1、高风险技术操作授权

2、临床技术操作规和临床诊疗指南的管理

3、一、二、三类医疗技术分级、准入、实施和中止的管理

4、医疗技术风险和损害预案的管理

5、科室新技术、新项目管理

（八）医师资质管理

1、依法执业和夜查房

2、医嘱和普通处方权限和麻醉精神药品权限

3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限

4、输血权限

5、超声、心电、放射、病理报告资质权限

6、抗菌药物权限管理

（九）关键环节管理、危急值管理、医疗安全不良事件管理

1、医疗不良安全事件上报

2、关键环节管理

3、危急值报告制度和流程

（十）知情同意管理

1、患者及其近亲属或授权委托人知情选择权利的管理

2、保护患者隐私、尊重民族习惯和信仰的管理

（十一）其他管理

1、患者入院、出院、转科服务的管理

2、口头医嘱、医嘱及处方开具的管理

3、患者病情评估的管理

4、住院诊疗计划制定和评价管理

5、患者辅助检查适应症和诊断结果分析及记录的管理

6、患者出院记录书写和服药、营养和康复等指导的管理（十二）医疗登记本管理

1、单病种质量控制管理登记本

2、临床路径管理登记本

3、科室安全（不良）事件登记本

4、非计划再次入院/再次手术登记本

5、新技术和新项目开展情况登记本

6、科研、论文、著作、专利登记本

7、业务学习与培训登记本

8、疑难危重、死亡病例及多学科会诊登记本

9、住院超过30天患者管理登记本

10、出院病人随访登记存档

11、抗菌药物合理性评价存档

12、危急值及处理措施登记本

13、POCT质量控制记录本

二、重症医学科室管理

1、重症医学科的布局、设备设施、人力资源配备管理

2、重症医学科转入和转出管理，患者危重程度评估

3、医护人员资格授权、再授权和理论和技能培训与考核管理

4、多学科协作、联合查房和病例讨论的管理

三、感染病科室管理

1、医务人员的岗前培训和上报培训管理