咳嗽的中医辨证论治
【概说】病因病机、诊断、辨证要点、证治分类、临证要点
一、概念：
咳嗽是指肺气不清，肺失宣降而上逆，发出咳声或咳吐痰液为主要表现的一种病证。为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。
咳嗽是内科病证中最为常见的，发病率高，如上呼吸道感染全年皆可发病，冬春多发，多为散发性，常在气候突变时流行，并可引起多种并发症。
西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。
对于咳嗽来讲，虽然为常见病，但临床的治疗仍然存在许多误区，如有些人一旦咳嗽，首先选用抗生素治疗；或者到药店买一些止咳化痰的成药，结果效果不佳，导致咳嗽反复发作，或者缠绵难愈。我们临床遇到很多这类的患者。有一4 岁男孩，咳嗽平均每月发作一次，上幼儿园只上半天，一旦咳嗽发作，家人立即带往医院挂水治疗。后来到门诊经中药治疗后，咳嗽发作次数减少，才得以正常上幼儿园。即使中医治疗，也须仔细辨证，如果辨证失误，用药欠妥，也往往导致咳嗽较难治愈。自古以来，就有咳嗽难治之说。徐灵胎著《咳嗽难医论》，谓其研求咳嗽治法，四十余年后而后稍能措手。
【病因病机】
《素问. 咳论篇》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又说“五脏六腑皆令人
咳，非独肺也。”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。
一、病因
（一）外感一一六淫外邪，侵袭肺系在天气冷热失常，气候突变的情况下，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，外邪入客于肺导致咳嗽。
1、四时六气有别由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。因而临床燥热等
不同证候，其中尤以风寒咳嗽为多。
表现风寒、风热、
2、常以风为先导
风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。
（二）内伤咳嗽脏腑功能失调，内邪干肺。
可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。
1、它脏及肺
饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；
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或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。
情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循经犯肺。
2、肺脏自病
常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。
二、病机
（一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。
肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺主宣发肃降，宣降失常，肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。
肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的内在联系，肝属木，肺属金，金克木；同时从气机升降角度分析，肝主升，肺主降，肝气上逆，易致肺气肃降不及；肝主疏泄，如果肝失疏泄，郁而化火均可影响肺的功能。
脾与肺的关系：脾为肺之母，脾主运化，运化水谷的同时，运化水湿。脾的特点为喜燥恶湿，脾运不健，不能正常运化水湿，导致痰浊内生，上渍犯肺。
肾与肺的关系：“肺为气之主，肾为气之根”肾主纳气，对于维持呼吸的深度具有一定的作用。
如果肾气虚弱，易致久咳虚喘。同时，肺肾金水相生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、为喘。
（二）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。
外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞。因于风热者，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化。如风寒久郁化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。
（三）内伤咳嗽属邪实与正虚并见，有先后主次的不同。
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他脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。
肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。
（四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。
外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。
（五）咳嗽的转归及预后。
一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。
内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。
部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀。
诊断】
一、诊断依据
主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。
1. 咳逆有声或伴喉痒咯痰。
2. 外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。
3. 听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。
4. 血常规化验，痰培养，胸部X 线检查等，有助于诊断。
二、病证鉴别
1. 咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。
【辨证论治】
一、辨证要点
1、辨外感内伤
外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。临床表证的热同时并见，苔薄白，脉浮为主。
内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。
2、辨寒热虚实
（1 ）外感咳嗽以风寒、风燥、风热为主，内伤咳嗽以痰湿、痰热、肝实证；内伤咳嗽以肺病日久或他病日久者，多主虚证或虚实夹杂。
（2）寒咳：恶寒、痰涕清稀色白。
（3）热咳：恶风、痰涕粘稠色黄。
（4）实证：病势急、病程短，咳声洪亮。
（5）虚证：病势缓、病程长，咳声低弱。
3、辨咳嗽时间
（1）咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。
（2）早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。
（3）午后或黄昏咳重，或夜间时咳嗽，咳轻少痰，多肺燥阴虚。
