关于腰麻我的一些认识课件
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腰奇穴麻醉与腰俞穴麻醉局麻临床对比试验研究PPT课件
2
概述
2001年我们查找相关资料和中医文献，根 据1964年由南京中医学院主编的《针炙学讲义》 “腰奇，位置在尾骨尖端直上二寸，取穴，伏卧， 约当骶管裂孔下方，骶角之间凹陷部取穴”的描 述。该穴位恰好是我们这种麻醉的进针点，即在 骶角连线的中点，位于腰俞穴下1厘米，故再次 命名为腰奇穴麻醉。
3
定位
13
四川省中医药管理局专科专病 能力建设科研基金、支撑课题
（2006-2008年）
对腰奇穴麻醉在肛肠科手术中 的应用进行了临床对比研究
14
采用前瞻、随机、盲法、对照、多中心研究 方法，按国内诊断标准和排除标准纳入病例300 例，分为试验组和对照组。试验组用“腰奇穴麻 醉”，对照组用 “对照组1—腰俞穴麻醉” 和 “对照组2—局部麻醉”，研究所得数据均用 SPSS11.0统计软件进行统计学处理 。
四川省中医药科学院 中医研究所
四川大学 华西医院
川北医学院 附属医院
180例
24
60例
60例
麻醉方法
本项研究在实施操作前，均经麻醉术前相 关检查和准备后，并分别在术前半小时肌肉注 射地西泮针10mg，然后进行麻醉术。均使用常 用局部麻醉药即0.75%布比卡因5ml 和2%利多 卡因 5ml，麻醉总量为10ml .
19
纳入标准
符合标准的痔瘘（肛肠）疾病患者。 对研究人员的观察和治疗有良好的依从 性，自愿参加，签定知情同意书。制定详细 的纳入标准。
20
排除标准
骶尾部有皮肤感染者或骶尾部畸形者； 年龄在18岁以下66岁以上(含66岁)及妊娠患者； 有严重全身合并症者（如血液病、心脑血管疾病、 传染病、肝肾功能不全者、精神病人等）。
15
该项研究共计300例
概述
2001年我们查找相关资料和中医文献，根 据1964年由南京中医学院主编的《针炙学讲义》 “腰奇，位置在尾骨尖端直上二寸，取穴，伏卧， 约当骶管裂孔下方，骶角之间凹陷部取穴”的描 述。该穴位恰好是我们这种麻醉的进针点，即在 骶角连线的中点，位于腰俞穴下1厘米，故再次 命名为腰奇穴麻醉。
3
定位
13
四川省中医药管理局专科专病 能力建设科研基金、支撑课题
（2006-2008年）
对腰奇穴麻醉在肛肠科手术中 的应用进行了临床对比研究
14
采用前瞻、随机、盲法、对照、多中心研究 方法，按国内诊断标准和排除标准纳入病例300 例，分为试验组和对照组。试验组用“腰奇穴麻 醉”，对照组用 “对照组1—腰俞穴麻醉” 和 “对照组2—局部麻醉”，研究所得数据均用 SPSS11.0统计软件进行统计学处理 。
四川省中医药科学院 中医研究所
四川大学 华西医院
川北医学院 附属医院
180例
24
60例
60例
麻醉方法
本项研究在实施操作前，均经麻醉术前相 关检查和准备后，并分别在术前半小时肌肉注 射地西泮针10mg，然后进行麻醉术。均使用常 用局部麻醉药即0.75%布比卡因5ml 和2%利多 卡因 5ml，麻醉总量为10ml .
19
纳入标准
符合标准的痔瘘（肛肠）疾病患者。 对研究人员的观察和治疗有良好的依从 性，自愿参加，签定知情同意书。制定详细 的纳入标准。
20
排除标准
骶尾部有皮肤感染者或骶尾部畸形者； 年龄在18岁以下66岁以上(含66岁)及妊娠患者； 有严重全身合并症者（如血液病、心脑血管疾病、 传染病、肝肾功能不全者、精神病人等）。
15
该项研究共计300例
麻醉病人术后的护理ppt课件
3. 24小时内注意患者的生命体征。如发绀和呼吸困难者，即性吸 氧，报告医生。
5
全麻术后的注意事项：
1、 全麻病人须护理至清醒，按时测量患者的生命体征并记录。 2、 平卧头偏向一侧，防止呕吐误吸。 3、 保持呼吸道通畅及时吸出口腔内分必物，观察有无喉头水 肿。 4、 若发生下列情况及时通知医生：体温高达39度以上，脉搏细快130次/分以上者， 面色苍白或青紫者，呼吸浅而快30次/分以上者，伤口出血者。 5、病人苏醒过程中常出现躁动不安和幻觉，应加以保护，必要时加以约束，防止 病人不自觉地拔除静脉输液管和各种引流导管，造成意外。 6、 注意保暖，可提高室温或加用盖被（禁用热水袋及其他保暖用物） 7、 清醒后病人感觉口干时，可给适量温水漱口或将口唇湿润。 8、 口腔护理。 9、 注意观察尿量有异常时报告医生。 10、 鼓励病人早期下床活动，促进伤口愈合，防止肠粘连等并 发症的发生。
正常，如双下肢不能活动，考虑硬膜血肿压迫脊髓的可能，应 及时报告医生处理。如有头痛、头晕，应观察原因。 4 注意观察硬膜外腔有无感染，如有感染情况应马上报告医生。
9
5 禁饮食。肠蠕动完全恢复后按医嘱给流质；过早进食可引起 呕吐或腹胀。
6 注意观察腹部及肺部情况，鼓励病人咳嗽及翻身，避免并发症的 发生。
无效者给予导尿。 4、术后有头痛、腰痛、呕吐，给予对症处理。 5、术后禁食。
8
硬脊膜外阻滞——又称硬脊膜外麻醉
硬膜外麻醉病人的术后护理 ：
1 术后患者应去枕平卧4—6小时，12小时后改半卧位。如病 人有 恶心、呕吐，头应偏向一侧，防止呕吐物吸入气管。
2 密切观察生命体征变化。 3 麻醉作用消失后查双下肢温觉、触觉是否正常，运动功能是否
2 尿潴留：
原因：主要为支配膀胱的脊神经功能恢复较晚， 或因肛门、会阴
5
全麻术后的注意事项：
1、 全麻病人须护理至清醒，按时测量患者的生命体征并记录。 2、 平卧头偏向一侧，防止呕吐误吸。 3、 保持呼吸道通畅及时吸出口腔内分必物，观察有无喉头水 肿。 4、 若发生下列情况及时通知医生：体温高达39度以上，脉搏细快130次/分以上者， 面色苍白或青紫者，呼吸浅而快30次/分以上者，伤口出血者。 5、病人苏醒过程中常出现躁动不安和幻觉，应加以保护，必要时加以约束，防止 病人不自觉地拔除静脉输液管和各种引流导管，造成意外。 6、 注意保暖，可提高室温或加用盖被（禁用热水袋及其他保暖用物） 7、 清醒后病人感觉口干时，可给适量温水漱口或将口唇湿润。 8、 口腔护理。 9、 注意观察尿量有异常时报告医生。 10、 鼓励病人早期下床活动，促进伤口愈合，防止肠粘连等并 发症的发生。
正常，如双下肢不能活动，考虑硬膜血肿压迫脊髓的可能，应 及时报告医生处理。如有头痛、头晕，应观察原因。 4 注意观察硬膜外腔有无感染，如有感染情况应马上报告医生。
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5 禁饮食。肠蠕动完全恢复后按医嘱给流质；过早进食可引起 呕吐或腹胀。
6 注意观察腹部及肺部情况，鼓励病人咳嗽及翻身，避免并发症的 发生。
无效者给予导尿。 4、术后有头痛、腰痛、呕吐，给予对症处理。 5、术后禁食。
8
硬脊膜外阻滞——又称硬脊膜外麻醉
硬膜外麻醉病人的术后护理 ：
1 术后患者应去枕平卧4—6小时，12小时后改半卧位。如病 人有 恶心、呕吐，头应偏向一侧，防止呕吐物吸入气管。
2 密切观察生命体征变化。 3 麻醉作用消失后查双下肢温觉、触觉是否正常，运动功能是否
2 尿潴留：
原因：主要为支配膀胱的脊神经功能恢复较晚， 或因肛门、会阴
锥管内麻醉持续硬膜外麻醉与腰麻讲课文档
第四页，共44页。
3 、椎管内有脊髓和三层被膜。 脊髓下段终止于L2上缘，新生儿在L3下
缘。成人腰穿应在L2以下穿刺。脊髓的被膜 由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜。软膜和 蛛网膜之间的腔称蛛网膜下腔。硬脊膜与椎 管内壁之间的腔为硬膜外腔。硬脊膜与蛛网 膜之间的潜在腔隙称为硬膜下间隙。
第五页，共44页。
第二十页，共44页。
6、并发症:
(1)术中并发症: ① 血压下降,心率减慢;
② 呼吸抑制;
③ 恶心呕吐：麻醉平面高、迷走神 经功能亢进、手术牵拉内脏。
第二十一页，共44页。
(2)术后并发症: ① 腰麻后头痛（发生率3-30%）; ② 尿潴留； ③ 化脓性脑膜炎； ④ 腰麻后神经并发症。
第二十二页，共44页。
第四十页，共44页。
五、硬膜外阻滞失败原因探讨
1 、 硬膜外阻滞范围过窄或偏于一侧；
2 、 阻滞不全,病人有痛感或肌松不够;
3 、 完全无效; 4 、病人的呼吸循环严重抑制而被 迫
放弃硬膜外阻滞;
第四十一页，共44页。
(一) 麻醉选择欠妥
1 、 病人脊柱畸形退行性变、过度肥胖穿 刺点定位困难；
2 、 多次硬膜外阻滞或有脊柱部位的手术 史;
插管试验;③试验用药。 (4) 排除针尖或导管进入蛛网膜下腔 (5) 排除针尖或导管在血管内; ①肾上
腺素试验; ②局麻药试验。
第三十一页，共44页。
阻力消失：
针进入皮肤--皮下组织--脊上韧带-脊间韧带--接一盛有生理盐水内有一 小汽泡的注射器，推动注射芯，有回 弹阻力感，同时汽泡缩小，液体不能 注入，反复推注试探，继续缓慢进针， 一旦刺破黄韧带，阻力顿时消失的落 空感，注液无阻力，表示到达硬膜外 腔，回抽无液。
3 、椎管内有脊髓和三层被膜。 脊髓下段终止于L2上缘，新生儿在L3下
缘。成人腰穿应在L2以下穿刺。脊髓的被膜 由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜。软膜和 蛛网膜之间的腔称蛛网膜下腔。硬脊膜与椎 管内壁之间的腔为硬膜外腔。硬脊膜与蛛网 膜之间的潜在腔隙称为硬膜下间隙。
第五页，共44页。
第二十页，共44页。
6、并发症:
(1)术中并发症: ① 血压下降,心率减慢;
② 呼吸抑制;
③ 恶心呕吐：麻醉平面高、迷走神 经功能亢进、手术牵拉内脏。
第二十一页，共44页。
(2)术后并发症: ① 腰麻后头痛（发生率3-30%）; ② 尿潴留； ③ 化脓性脑膜炎； ④ 腰麻后神经并发症。
第二十二页，共44页。
第四十页，共44页。
五、硬膜外阻滞失败原因探讨
1 、 硬膜外阻滞范围过窄或偏于一侧；
2 、 阻滞不全,病人有痛感或肌松不够;
3 、 完全无效; 4 、病人的呼吸循环严重抑制而被 迫
放弃硬膜外阻滞;
第四十一页，共44页。
(一) 麻醉选择欠妥
1 、 病人脊柱畸形退行性变、过度肥胖穿 刺点定位困难；
2 、 多次硬膜外阻滞或有脊柱部位的手术 史;
插管试验;③试验用药。 (4) 排除针尖或导管进入蛛网膜下腔 (5) 排除针尖或导管在血管内; ①肾上
腺素试验; ②局麻药试验。
第三十一页，共44页。
阻力消失：
针进入皮肤--皮下组织--脊上韧带-脊间韧带--接一盛有生理盐水内有一 小汽泡的注射器，推动注射芯，有回 弹阻力感，同时汽泡缩小，液体不能 注入，反复推注试探，继续缓慢进针， 一旦刺破黄韧带，阻力顿时消失的落 空感，注液无阻力，表示到达硬膜外 腔，回抽无液。
麻醉学.第七章.第五节椎管内麻醉PPT
椎管内麻醉药物选择及作用机制
常用局部麻醉药物介绍
利多卡因
起效快，作用时间短，常 用于蛛网膜下隙阻滞和硬 膜外阻滞。
布比卡因
作用时间长，适用于长时 间手术，但起效较慢。
罗哌卡因
具有感觉和运动神经分离 阻滞的特性，常用于术后 镇痛。
药物作用机制探讨
阻断神经传导
局部麻醉药物通过抑制神经细胞膜的通透性，阻断神经冲动的传导，从而达到麻醉效果。
免损伤重要组织结构和减少并发症的发生。
03
椎管内麻醉操作技术
穿刺部位选择与定位方法
穿刺部位选择
根据手术部位和患者情况选择合适的 穿刺部位，如腰椎、胸椎等。
定位方法
采用体表标志、X线、超声等定位方法 确定穿刺点和穿刺方向。
穿刺技巧及注意事项
穿刺技巧
掌握正确的穿刺角度、深度和速度，避免损伤周围组织和神经。
呼吸抑制等并发症。
影响效果因素探讨
01
02
03
04
患者因素
年龄、性别、体重指数、并存 疾病等可影响椎管内麻醉效果
。
药物因素
局麻药的种类、浓度、剂量及 注射速度等可影响麻醉效果。
技术因素
穿刺技术、导管放置位置、注 药方式等可影响麻醉效果。
其他因素
手术种类、手术时间、环境温 度等也可对麻醉效果产生一定
椎管内外组织结构关系
01
硬膜外腔
位于硬脊膜与椎管内面的骨膜及黄韧带之间的狭窄腔隙，其内有疏松结
缔组织、脂肪组织、淋巴管、椎内静脉丛等。
02
蛛网膜下隙
位于蛛网膜与软脊膜之间的狭窄间隙，充满脑脊液，向上经枕骨大孔与
颅内蛛网膜下隙相通，向下达第2骶椎高度。
03
椎管内外组织结构关系的重要性
常用局部麻醉药物介绍
利多卡因
起效快，作用时间短，常 用于蛛网膜下隙阻滞和硬 膜外阻滞。
布比卡因
作用时间长，适用于长时 间手术，但起效较慢。
罗哌卡因
具有感觉和运动神经分离 阻滞的特性，常用于术后 镇痛。
药物作用机制探讨
阻断神经传导
局部麻醉药物通过抑制神经细胞膜的通透性，阻断神经冲动的传导，从而达到麻醉效果。
免损伤重要组织结构和减少并发症的发生。
03
椎管内麻醉操作技术
穿刺部位选择与定位方法
穿刺部位选择
根据手术部位和患者情况选择合适的 穿刺部位，如腰椎、胸椎等。
定位方法
采用体表标志、X线、超声等定位方法 确定穿刺点和穿刺方向。
穿刺技巧及注意事项
穿刺技巧
掌握正确的穿刺角度、深度和速度，避免损伤周围组织和神经。
呼吸抑制等并发症。
影响效果因素探讨
01
02
03
04
患者因素
年龄、性别、体重指数、并存 疾病等可影响椎管内麻醉效果
。
药物因素
局麻药的种类、浓度、剂量及 注射速度等可影响麻醉效果。
技术因素
穿刺技术、导管放置位置、注 药方式等可影响麻醉效果。
其他因素
手术种类、手术时间、环境温 度等也可对麻醉效果产生一定
椎管内外组织结构关系
01
硬膜外腔
位于硬脊膜与椎管内面的骨膜及黄韧带之间的狭窄腔隙，其内有疏松结
缔组织、脂肪组织、淋巴管、椎内静脉丛等。
02
蛛网膜下隙
位于蛛网膜与软脊膜之间的狭窄间隙，充满脑脊液，向上经枕骨大孔与
颅内蛛网膜下隙相通，向下达第2骶椎高度。
03
椎管内外组织结构关系的重要性
麻醉科普医学知识PPT课件
上呼吸道梗阻
常为因舌后坠、口腔分泌物、喉头水肿等引起的机械性梗阻；喉头 水肿可因气管插管、手术牵拉或刺激猴头所致。病人主要表现为呼 吸困难。不全梗阻者表现为呼吸困难及鼾声；完全梗阻者则有鼻翼 煽动和三凹征。护理时应注意：密切观察病人有无舌后坠、口腔内 分泌物积聚、发绀或呼吸苦难征象；对舌后坠者应托起其下颌、将 其头后仰、置入口咽或鼻咽通气管；清除咽喉部分泌物和异物，解 除梗阻；对轻度喉头水肿者，可按医嘱经静脉注射皮质激素或雾化 吸入肾上腺素；对重者，应配合医师立即行气管切开并护理
➢ 了解血、尿、粪常规、血生化检查、血气分析、心电图及影像学等检查结果； ➢ 以评估有无重要脏器功能不全、凝血机制障碍及贫血、低蛋白血症等异常。
心理社会 支持情况
➢ 病人及家属对麻醉方式、麻醉前准备、麻醉中护理配合和麻醉后康复知识的了解和认知程度； ➢ 是否存在焦虑或恐惧等不良情绪反应；其所担心的问题、家庭和单位对病人的身心支持程度等。
全身麻醉 | 局部麻醉 | 椎管内麻醉 | 医疗医学
潜在并发症
恶心呕吐、窒息、麻醉药过敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血 症、低血压、高血压、心律失常、心脏骤停、坠积性肺炎等
焦虑和恐惧
与手术室环境陌生、担心麻醉 安全性和手术等有关
有受伤的可能
这与病人麻醉后未完全清醒或 感觉未完全恢复有关
知识缺乏
缺乏有关麻醉前和麻醉后需注 意和配合的知识
丙泊酚
➢ 起效快，作用时间短，以2.5mg/kg静脉注射时，起效时间为 30-60秒，维持时间约10分钟左右，苏醒速速。
维库 溴铵
➢ 静脉注射0.08-0.1mg/kg，一分钟内显效，3-5分钟达高峰， 维持时间30-90分钟。
全身麻醉 | 局部麻醉 | 椎管内麻醉 | 医疗医学
腰麻硬膜外联合阻滞分娩ppt课件
Holmstrom报告即使在直视的硬膜外镜下， 也不可能把硬膜外导管插入蛛网膜下腔。 但他们发现用腰麻针多次的硬膜穿刺后 有导管转入蛛网膜下腔的可能增加5%。
感染：
Bromage认为CSE有感染的高风险[63]。而 Camann[64]认为CSE针内针技术并无比较 单纯的硬膜外阻滞有高的感染率。虽然 有分娩镇痛后脑膜炎的报道[65]。但脑膜 炎可发生于任何一个无脊椎阻滞病人。 目 前 无 任 何 科 学 根 据 认 为 CSE 技 术 升 高 产妇感染的风险。
精神预防性镇痛法 针刺镇痛法 药物镇痛法 麻醉镇痛 连续硬膜外镇痛（CIEA） 病人自控硬膜外镇痛（PCEA） 腰麻—硬膜外联合给药（CSE） 微导管连续脊麻镇痛（CSA） 可行走的硬膜外镇痛” Ambulatory or Walking
Epidural）
腰麻-硬膜外联合阻滞
腰麻-硬膜外联合阻滞是一种把腰麻针和 硬膜外导管分别放入蛛网膜下腔和硬膜 外腔，并允许向这两个间隙注射麻醉药 品或其它药物，达到麻醉的目的。低浓 度局麻药可达到镇痛目的。
硬膜外导管进入蛛网膜下腔或 硬膜外药物蛛网膜下腔注射
硬膜外导管进入蛛网膜下腔。这可能发 生在针中针技术，但较少见而不同间隙 穿刺则可避免这种并发症。或使用有背 孔的硬膜外针。
在CSE时，起初就把硬膜外导管置入蛛 网膜下腔，较后来的转位更常见。假如 腰麻针较细，则可能是未被注意的硬膜 外穿破而引起
理想分娩镇痛标准
分娩镇痛必须兼顾母体胎儿以及新生儿的安全， 理想的分娩镇痛应满足下列条件：
1、 对母婴影响小； 2、 易于给药，起效快、作用可靠，满足整
个产程镇痛的需求； 3、 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； 4、 产妇清醒，可参与和配合分娩过程； 5、 必要时可满足手术要求。
腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析PPT课件
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
11
注药速度
注射速度越快麻醉范围越广，一般 以每5秒钟注入1ml为适宜。
12
阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
13
穿刺部位：
患体者位， 已女很，难5改7变岁脊麻，醉身柱范高围1有6。0c四m，个体重生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低。
穿刺针因素 这是因为硬膜外穿刺针方向偏斜不在中线，使腰穿针难以穿透硬脊膜，此时应拔出两针，重新定位不偏离中线进行穿刺。
铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使开口处硬脊膜两侧存在压力差，即可形成活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用力回抽时 可见脑脊液，当注药时外侧药理高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜下腔。
14
腰
3
胸6
如经腰3～4或腰4～5间隙穿 刺注药，药物将向骶段移 动，麻醉平面偏低。
下肢及会阴 肛门手术
如经腰2～3间隙穿刺注药， 药物将沿脊柱的坡度向胸 段移动，使麻醉平面偏高。
腹部手术
15
阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
16
药液的比重
24
穿刺者穿刺技术不熟练、经验不足是造成CSEA中腰穿失败的主要原因。 我个人的理解，因为不同人群的csf的比重也有不同，某个局麻药制剂在张三可能显现为低比重，而在李四则可能显现为高比重了。 阻滞不全（有痛感或肌松不够) 或贴于蛛网膜下隙的管壁或针尖紧贴神经 。 一般调节阻滞平面应在注药后5～10分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 如经腰3～4或腰4～5间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。 如经腰3～4或腰4～5间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。 64kg，拟行“PPH术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿 （优选）腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析 64kg，拟行“PPH术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿 误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网膜下腔 阻滞不全（有痛感或肌松不够)
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关于腰麻我的一些认识
15
关于穿刺点的选择
关于腰麻我的一些认识
16
关于麻醉平面的调控
• 分水岭现象
关于腰麻我的一些认识
17
关于腰麻我的一些认识
18
关于麻醉平面的调控
脊椎的四个曲对腰麻的意义 • 颈曲 向上，阻止麻醉剂越过颈曲使膈神经麻痹 • 胸曲 很长很大向后的曲度，最低部位为T6，重
比重腰麻药可沉积于此，使内脏大神经麻痹 • 腰曲 向上，注药后可使药液向骶部与胸部扩散，
关于腰麻我的一些认识
20
如何解决“分水岭”的问题
• 使用比重特性明确的腰麻醉，推荐重比重局麻药 • 侧卧位下调节麻醉平面——主调 • 平卧位后调节麻醉平面——微调
关于腰麻我的一些认识
21
腰麻平面的影响因素
➢重要因素
麻醉溶液的比重
病人体位
•
注药时
•
注药后即刻
药物剂量
穿刺位置
➢其它因素
年龄 脑脊液 腰部弯曲程度 药物容量 腹内压力 针的朝向 病人身高
关于腰麻……
我的一些认识
关于腰麻我的一些认识
中华医学会麻醉学分会 《关于保证椎管内麻醉安全 的有关指导意见》
关于腰麻我的一些认识
2
• 为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症 和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础 上，提出下列指导意见：
关于腰麻我的一些认识
3
• 1、 废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是 否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造 成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。
关于腰麻我的一些认识
6
• 4、 对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患 者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺）， 均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避 免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神 经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合 征。 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手 术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经 损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和 糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治 疗。
中华医学会麻我的一些认识
9
我的一些体会：
• 关于穿刺点的选择 • 关于麻醉平面的调控 • 关于麻醉没有效果 • 关于并发症
关于腰麻我的一些认识
10
关于穿刺点的选择
• 脊髓圆锥终止于L1？
关于腰麻我的一些认识
11
关于穿刺点的选择
• 普遍认为圆锥末端的位置为L1或L1～2间隙 • 13.1%的圆锥末端位于L2以下 • 0.17%的圆锥末端位于L3椎体上1/3水平 • 女性的圆锥比男性低 • 妊娠女性的圆锥比普通女性低
• 1 平面＞T5； • 2 年龄＞40； • 3 基础血压低于120mmHg； • 4 穿刺针的平面高于L3-4。
关于腰麻我的一些认识
29
发生心动过缓的危险因素
• 1、基础心率<60bpm • 2、ASA I 级 或 III、 IV级 • 3、近期服用β-阻滞剂药物 • 4、麻醉感觉阻滞平面>T6 • 5、年龄<50岁 • 6、ECG示P-R间期延长
• 溶液的比重
关于腰麻我的一些认识
25
无效药物作用
• 错用药物 • 化学配合禁忌 • 无活性的局麻药 • 局麻药抵抗
关于腰麻我的一些认识
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腰麻失败的处理
• 监测和判断 • 一些可能有效的方法
关于腰麻我的一些认识
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关于并发症
• 心血管系统并发症
➢低血压 ➢心动过缓
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发生低血压的危险因素
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• 5、 对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞 麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在 电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神 经损害。
推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。
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• 以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今 后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学 会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。
推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林 格液30~50ml施行硬膜外腔填充。 推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身 麻醉。
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• 3、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后， 改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的 可能性。
推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。
妊娠
注药速度
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关于没有麻醉效果
• 腰椎失败 • 药物注射误差 • 无效的药物作用 • 手术患者不适
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药物注射误差
• 注射时损失 • 异位注射 • 鞘内扩散不充分
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鞘内扩散的不充分
• 解剖异常
✓脊柱后凸、脊柱侧凸等 ✓椎管狭窄 ✓支撑脊髓的韧带在鞘内形成隔膜 ✓先天性蛛网膜囊肿
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关于穿刺点的选择
• 过去认为在 L2-3间隙可 安全穿刺的 观念应当彻 底纠正!!
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关于穿刺点的选择
• 髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%(男76.47%;女67.75%) • 经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占19.13%(男10.66%;女29.90%) • 经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占8.23%(男12.86%;女2.33%)。
最高点为L3，在L3-4穿刺与L2-3穿刺麻醉平面 会有一定的差距 • 骶曲 向后，麻醉剂容易聚积的地方，骶神经分 布的部位麻醉早而持续时间长
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正确理解脊柱生理曲度
• 平卧位L3最高 • 重比重药液以此为分水岭 • 调节床位可影响移动的速度和程度 • 据此可以解释为何L3-4 注药调节平面头低位仍不理想
推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。
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• 2、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进 入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的 操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。 同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓 麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避 免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉 时效果不佳。