治安案件当场调解协议书(样张)【模板】

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治安案件当场调解协议书（样张）

调解协议履行情况：

□当场履行完毕（受履行方签名确认：）；□已于年月日履行完毕（受履行方签名确认：）；

□未履行协议（附处罚决定书）；

□其他

承办员：年月日

（尺寸大小为130毫米*160毫米，无碳复写纸；一式三联，本联存档，另两联交当事人）

治安案件当场调解协议书

本联交当事人