1-2.肾小球肾炎病人的护理

泌尿系统之肾小球肾炎病人的护理

一、肾小球疾病概述

临床表现:血尿、蛋白尿、水肿、高血压

病变部位：主要累及双肾肾小球

病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同

肾小球疾病分类

发病机制

a) 免疫反应：

1、体液免疫：

⑴循环免疫复合物沉积

⑵原位免疫复合物形成

2、细胞免疫

b) 炎症反应：

1、炎症细胞：⑴单核细胞、粒细胞及血小板

⑵肾小球固有细胞

2、炎症介质

c) 非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、蛋白尿、其他因素。

二、急性肾小球肾炎

❖概述

急性肾小球肾炎是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾小球滤过率降低。多见于链球菌感染后引起的免疫反应所致，好发于儿童。

❖病因与发病机制

常见致病菌：β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”

途径：上呼吸道、皮肤

机制：溶血性链球菌感染--机体发生免疫反应--急性肾小球肾炎

❖病理变化

光镜

⑴弥漫型肾小球内皮细胞及系膜细胞增生伴中性粒细胞和单核细胞浸润

⑵肾小管病变不明显；

⑶肾间质可有水肿及炎性细胞浸润。

电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积．

❖临床分期

前驱期：链球菌感染后

潜伏期：1-3周

急性肾炎综合症：起病急，轻重不一

并发症：

❖临床表现

1.尿异常

尿量减少：起病初时，尿量400-700ml/d;少数可发展为无尿;少尿可致一过性氮质血症;大约２周后尿量逐渐增加，肾功恢复

血尿:几乎全部病人均会出现此症状；肉眼血尿出现率４０％；数天至１－２周血尿消失

蛋白尿：几乎全部病人定性（＋）；尿蛋白一般不重，０.５－３.５ｇ／ｄ；＜２０％出现大量蛋白尿；非选择性蛋白尿。

P S：尿液改变常为首发症状

2.水肿

常为首发；晨起眼睑水肿或伴下肢轻度水肿；大部分２－４周自行利尿消肿；持续存在－－－预后不佳。

3.高血压

出现率８０％，多见老年人；中等度高血压；与水肿程度平行，随利尿而恢复。

4. 肾功能损伤

一过性氮质血症，利尿治疗后，肾功可恢复

❖实验室检查

1.尿常规改变

血尿：红细胞形态

蛋白尿：+~++

管型尿：红细胞管型、颗粒管型

可见ＷＢＣ及其管型

尿常规一般恢复较慢，常迁延数月，少数可迁延１－２年

2.血液检查

血沉明显增快

轻度贫血及低蛋白血症（血液稀释）

3.免疫学检查

总补体活性及Ｃ３下降（８周内恢复）

部分ＡＳＯ升高（近期链球菌感染）

部分ＣＩＣ（＋），冷球蛋白（＋）

4.肾功能测定

❖诊断

1、前驱感染+肾炎综合征

2、ASO 、CIC（+）对诊断有帮助

3、尿RBC管型及C3动态变化对诊断较特异

4、除外其它疾病。

5、必要时作肾活检明确诊断：若GFR进行性下降或病情2个月未见好转或急性肾炎综合症伴肾病综合症，及时作肾活检，明确诊断。

❖治疗及护理措施

1、原则：

a) 休息及对症治疗为主（自限性疾病）

b) 积极预防并发症

c) 保护肾功能

2、护理措施

a) 休息

◆急性期卧床休息2-3周

◆待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动

◆如活动过程中病情恶化，则继续卧床休息

◆1-2年之内，避免重体力劳动

b) 饮食

◆低盐饮食：1~2g/d

◆优质低蛋白饮食:对肾功能正常者，蛋白质应以1.0g（kg·d）为宜，伴有氮质血症者，

则应减少食物中的蛋白质含量，一般以0.5～0.8 g（kg/d）供给，且以动物蛋白为主

◆补充液体的量：每日进水量应为不显性失水量（约500mL）加上24小时尿量。

◆低磷饮食：

c) 对症治疗：水肿、高血压

d) 去除感染灶

◆链球菌感染：青霉素、头孢菌素、大环内酯类

青霉素类10到14天，320万～480万单位静脉滴注，每日2次；过敏者，可选用大环内酯类等抗生素，疗程7～10天。

◆扁桃体摘除术

e) 血液透析

当出现少尿性急性肾衰竭、高钾血症和严重钠水潴留的透析指征时，应及时给与透析治疗以帮助患者渡过急性期。

❖预后

绝大多数患者1-4周之内出现利尿、消肿、降压;血尿及微量尿蛋白可迁延半年到一年;仅有1%患者因急性肾衰治疗不当而死亡;远期预后多数良好，少数转为慢性肾炎

痊愈：临床症状消失，连续3次尿常规检查正常；

有效：临床症状基本消失，尿常规检查尿沉渣红细胞减少至(++)以下；

无效:临床症状好转或无明显改善,尿常规检查无明显改善。在疗程3周时作出评价。

三、慢性肾小球肾炎

❖概述

一组以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为临床表现的肾小球疾病。

临床特点：病程长，多伴有不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组❖病因与发病机制

病因不清：多与急性肾炎无关。

起始因素为免疫介导性炎症，后期有非免疫非炎症性因素参与。

❖临床表现

多种多样、可轻可重、时轻时重、差异较大

1．蛋白尿：必有表现。尿蛋白定量常在1～3g/d

2．血尿：多为镜下血尿

3．轻、中度水肿：晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显

4．高血压：多为轻、中度高血压

5．肾功能呈进行性损害

6．并发感染：容易并发尿路感染、上呼吸道感染

❖实验室检查

（1）尿液检查：可见管型尿、蛋白尿。

（2）血液检查：晚期红细胞计数和血红蛋白明显降低。血浆白蛋白降低。

（3）肾功能检查：晚期内生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐升高。

（4）肾活检组织病理学检查：确定病理类型和预后。

❖诊断

蛋白尿持续1年以上＋血尿、水肿、高血压和肾功能不全＋排除其他肾炎

❖护理诊断

1.体液过多：钠水潴留

2.有营养失调的危险：低于机体需要量与低蛋白饮食，长期低蛋白导致蛋白丢失过多有关。

3.感染：与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。