监理常用表格

常用表格

监理单位：北海建联工程监理有限责任公司

A1

工程开工/复工报审表

工程名称：编号：

致：（监理单位）

我方承担的__________________________工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/

复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：1、开工报告

2、（证明文件）

承包单位（章）____________________

项目经理 ____________________

日期 ________________________ 审查意见:

项目监理机构_____________________

总监理工程师_____________________

日期 ________________________ A2

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：编号：

A4

________________________ 扌报验申请表

工程名称：编号：

A5

工程款支付申请表

A6

监理工程师通知回复单

工程名称：汇海雅居工程编号：

A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：编号：

致：（监理单位）我方于 __________ 年______ 月______ 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附

件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

----------------------------------------------------------------------------------- ?请予以审核。

A10

工程竣工报验单

工程名称：编号：

致：（监理单位）

我方已按合同要求完成了 _________________________________ 工程，经自检合格，请予

以检查和验收。

附件：

承包单位（章）_______________________

项目经理_______________________

日期___________________________ 审查意见：

经初步验收，该工程

1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；

2、符合/不符合我国现行工程建设标准；

3、符合/不符合设计文件要求；

4、符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构_________________________

总监理工程师_________________________

日期___________________________ B1

监理工程师通知单

工程名称：编号：

致:

事由:

内容:

项目监理机构总/专业

监理工程师日期

B2

工程暂停令

工程名称: 编号:

致：（承包单位）由于

原因，现通知你方必须于 _______ 年_月_日_时起，对本工程的_____________________________ 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构总监理工程师日期

工程款支付证书

B3

编号：

工程名称:

致：（建设单位）

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同

意本期支付工程款共（大写） _____________________________________ 小写：

_______________________________________________________________ ）。

请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为：

附件：

1、承包单位的工程付款申请表及附件；

2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构北海建联工程监理有限责任公司总监理工

程师

日期 _________________________________

C1

监理工作联系单C2

工程名称: 编号:

C3

致：

事由 内容

单位 负责人 日期

工程变更单

工程名称：汇海雅居工程编号:

工程建设监理统一表格

工程材料/构配件/设备验收登记表

工程名称：编号:

工程建设监理统一表格

试样取样试验跟踪登记表

工程名称：编号:

工程建设监理统一表格隐蔽工程验收记录登记表

混凝土（砂浆）试验见证取样台帐

工程名称:

北海建联工程监理有限责任公司

建筑工程施工安全管理资料要点检查表

建筑工程施工安全管理资料要点检查表

（监理用表） 桂建安监理AL-02

建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表

工程名称 施工单位（或分包单位） 深基坑（判断标准见注2）

现场检查 临边防护 基坑开挖深度大于2m 时，按规定 搭设临边防护设施。

□ 人工挖孔桩施工时，地面上有专人监护。 不施工时，做好孔洞防护。

厂 边坡稳固 基坑坡度值符合施工方案要求 □ 基坑壁支护方式符合施工方案或施工图 要求。

□

排水措施 基坑排水措施符合施工方案要求 □

坑边何载

基坑边土方距坑边》1.2m 、土方咼 度w 1.5m ，坑边无堆放物。

□ 人工挖孔桩挖出的土方距孔口〉 1m

人工挖孔桩开挖深度＞ 10m 时有专门向井下送风的设备，＜ 10m 时根据地质情况米 取有效措施保证孔内空气符合施工条件。

□ 孔内环境

孔内有应急软爬梯，不使用麻绳和尼龙绳吊挂或脚踏井壁凸缘上下。 □

各类电器严格做接零保护和使用 漏电保护器（15mA X 0.1s ）。

□

孔上电缆架空高度〉2m 孔内照明米用 安全矿灯

或12伏以下的安全灯。

□

其它问题

检查人员签名

检查结论

□ 1、通过 □ 2、改进 □ 3、停用

改进或停用范围如下：

检杳日期

P 士 .

1

“ 住安 "~生涉琢~“ 曰~~57

/、刀

年 月 日

“否”有关的栏目“□”内，肯定的打，否定的打

;“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“V”；其 ，否定

的打“X”；缺项的留空

5m （含5" 或地下室三层以上（含 5m （含5"），但地质条件和周围环境

及地下管

万案

是否需要编制专项 施工方案（判断标

准见注3） 深基坑有专家论证 审查书面意见

否

口

资料检查 □

有专项施 工方 有施工 万案 人工挖孔 桩有方案

经施工单位技 术负责人审查 有项目技术负 责人签字 有项目技术负 责人签字

经总监理工 程师批准 经总监理工 程师批准 经总监理工 程师批准

变形监测 井下检测 施工方案中有基坑支护变形监测方案

有基坑支护变形监测记录

人工挖孔桩每日开工前检测井下有毒有害气体，并做好记录。

人工挖孔桩

在与“是，或

“X” ；

余栏目，在“□”内，肯定的打“/' 2、深基坑工程判断标准：开挖深度超过

三层）；或深度虽未超过 线极其复杂的工程。

3、以下工程属于危险性较大的分部分项工程，需要编制专项施工方案。

污挖深度超过 5m （含5"的基坑（槽）贡采用支护 基坑虽未超过 5m 但地质条件和周围环境复杂、地

不填。